高尿酸血癥與痛風(fēng)的飲食治療
1、尿酸
是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。
2、高尿酸血癥
是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L（微摩爾），女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。
3、無癥狀高尿酸血癥
血尿酸水平升高，但未發(fā)生的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石。
4、痛風(fēng)
高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，及/或腎臟病變、尿酸性腎結(jié)石。
1、HUA患病率14.84%，痛風(fēng)患病率1.1%。
寧波屬于痛風(fēng)高發(fā)區(qū)域，痛風(fēng)發(fā)生率在3%左右，居全國前三。
2、兩者患病率均逐年呈激增趨勢，并呈現(xiàn)年輕化，痛風(fēng)50歲以下高達57%。
來我們門診就診的年輕人大概占到30~40%左右。
3、國內(nèi)外痛風(fēng)的治療狀態(tài)都不佳，中國治療率雖然較高（70%），但因不規(guī)范治療，不能長期降尿酸（維持治療六個月的只有20%），致達標(biāo)率差（10%）
4、兩者發(fā)病率與年齡、性別、地域、代謝紊亂和飲食密切相關(guān)：
（1）總體隨年齡增長而增加，好發(fā)于男性，女性一般出現(xiàn)在絕經(jīng)期后，發(fā)病集中沿海、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)；
（2）超重或者肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病都是發(fā)病的危險因素；
（3）飲食與痛風(fēng)發(fā)病率密切相關(guān)，過量攝入紅肉、高嘌呤的海鮮、果糖、含糖軟飲料是痛風(fēng)的危險因素（詳見后文）
5、尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)生率越大。
由于飲食與痛風(fēng)發(fā)病率密切相關(guān)，所以我們今天專門講一下飲食治療。
飲食治療 對降低血尿酸，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作非常重要，是痛風(fēng)非藥物治療的核心
1、飲食治療可以降低人體血尿酸水平10%~18%，約60-90umol/L
（1）輕度高尿酸血癥通過飲食治療可實現(xiàn)血尿酸達標(biāo)
（2）重度高尿酸血癥通過飲食治療可減少降尿酸藥物使用劑
（3）飲食治療可減少痛風(fēng)急性發(fā)作，飲食不當(dāng)即“火上澆油”、“雪上加霜”
2、飲食治療可以維持理想體重，保持健康狀態(tài)，降低心腦血管疾病危險因素
3、飲食治療對于飲食結(jié)構(gòu)不合理的患者更有效，飲食控制不是萬能的
4、飲食控制降低血尿酸僅有60-90umol/L
5、臨床舉例
（1）患者血尿酸430umol/L，嚴格飲食控制血尿酸可降至340-370umol/L，這樣就不會再繼續(xù)形成尿酸鹽結(jié)晶，避免痛風(fēng)的發(fā)作。
（2）患者血尿酸760umol/L，嚴格飲食控制血尿酸最低570umol/L，仍高于尿酸血漿飽和度，尿酸鹽結(jié)晶會繼續(xù)形成，痛風(fēng)發(fā)作幾率是＜420umol/L的8 倍以上
6、所以單純飲食控制血尿酸不達標(biāo)的要及早起始降尿酸藥物治療
1、體內(nèi)僅有20%的尿酸來源于食物：
內(nèi)源性尿酸（80%，來自自身細胞代謝），外源性尿酸 （20%，來自食物），新生成750mg/天，進入尿酸池（1200mg），其中60%參與代謝，每日排泄500~1000mg（2/3 經(jīng)腎臟排泄，1/3經(jīng)腸道和膽道排泄）
2、飲食對血尿酸的不利影響
（1）增加血尿酸的負荷導(dǎo)致尿酸鹽晶體形成，如內(nèi)臟、海鮮、啤酒、肉湯
（2）競爭尿酸從腎臟內(nèi)排泄，導(dǎo)致血尿酸濃度增加，如酒類
（3）促進胰島素抵抗的發(fā)生，間接減少尿酸的排泄，如水果中的果糖
根據(jù)我們國家和歐美多個指南的內(nèi)容2016《中國痛風(fēng)診療指南》，2017《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》，2017.8國家衛(wèi)計委《高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》；2012ACR痛風(fēng)治療指南；2016EULAR痛風(fēng)管理指南；2017BSR痛風(fēng)管理指南
總體原則
1、堅持個體化原則，建立合理的飲食習(xí)慣，提高生活質(zhì)量
2、限制每日嘌呤攝入總量優(yōu)于單純限制某類高嘌呤食物
3、控制總熱量攝入，營養(yǎng)成分供給比例均衡
4、通過科學(xué)的飲食計劃始終保持體重在理想范圍
經(jīng)典觀點1：避免攝入富含嘌呤的動物內(nèi)臟
1、動物內(nèi)臟嘌呤含量最豐富，過量攝入尿酸生成增加是最常見的痛風(fēng)發(fā)作誘因
2、動物內(nèi)臟富含膽固醇，過量攝入引起 高膽固醇血癥，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，冠心病發(fā)病風(fēng)險增加
3、指南推薦：避免富含嘌呤的內(nèi)臟（肝臟、胰腺、腎臟）
經(jīng)典觀點2：酒精是發(fā)生痛風(fēng)危險因素
1、痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險與酒精的攝入量呈正相關(guān)，攝入越多，發(fā)病風(fēng)險越大
2、飲酒對痛風(fēng)的影響還與酒的種類有關(guān)
（1）啤酒與痛風(fēng)發(fā)病的相關(guān)性最強，每日攝入12盎司（約合 355ml）啤酒者痛風(fēng)的風(fēng)險為不飲酒者的 1.49倍
（2）白酒弱于啤酒，仍與痛風(fēng)風(fēng)險相關(guān)
（3）少量葡萄酒（白葡萄酒、紅葡萄酒）攝入不增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險
經(jīng)典觀點3：櫻桃及其制品可減少痛風(fēng)發(fā)作和降尿酸的作用
西方國家有櫻桃治療痛風(fēng)的研究，同時在10名健康年輕女性攝入280g櫻桃，3h后尿尿酸排泄增加73%，5h后血尿酸下降31μmol/L
經(jīng)典觀點4：低脂/脫脂奶制品可減少痛風(fēng)發(fā)作，可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)作，但僅限于低脂/脫脂的牛奶和酸奶
1、每日飲兩杯及以上脫脂牛奶的人群較每月少于1杯者，痛風(fēng)風(fēng)險降低48%
2、攝入全脂奶制品并無類似的負相關(guān)作用，可能與其含有較多的飽和脂肪酸有關(guān)，后者可導(dǎo)致胰島素抵抗及尿酸排泄減少
經(jīng)典觀點5：茶、咖啡與痛風(fēng)
1、傳統(tǒng)觀點認為茶葉本身對血尿酸及痛風(fēng)的發(fā)病影響不大，但研究結(jié)果不一致
2、飲茶增加水的攝入，尿量增多，有利于腎臟尿酸排泄，可能對痛風(fēng)有益（避免濃茶增加結(jié)石風(fēng)險）
3、攝入不加糖的咖啡與血尿酸呈負相關(guān)，減少痛風(fēng)的發(fā)作
4、建議：習(xí)慣喝咖啡的患者不必限制，無此習(xí)慣者不推薦通過過多飲用咖啡來降低血尿酸
經(jīng)典觀點6：維生素C可降低血尿酸水平（但2020 ACR反對維生素C補充劑應(yīng)用）
1、攝入維生素C能有效降低血尿酸水平：對184名志愿者進行RCT研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補充維生素C 500mg/ 天，2個月后可有效降低血尿酸水平
2、Vc降尿酸的機制——促進尿酸從腎臟的排泄
3、維生素C的降尿酸作用已被應(yīng)用于臨床實踐，平均劑量為500mg/d，對于痛風(fēng)患者可適當(dāng)補充維生素 C從而預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作
新觀念1：限制嘌呤總量優(yōu)于限制某種高嘌呤食物
既往觀點：
強調(diào)低嘌呤飲食，嚴格限制每日嘌呤攝入量＜150mg，將所有嘌呤含量高的食品列為禁忌
新觀念：
控制嘌呤總量比限制某種高嘌呤食物更重要，每日嘌呤攝入量放寬到<200mg
嚴格的低嘌呤飲食患者難以堅持，而且降尿酸效果有限，實際操作可行性小 ? 流行病學(xué)研究及短期干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)：
1、傳統(tǒng)的低嘌呤飲食富含碳水化合物，導(dǎo)致胰島素抵抗進而引起代謝綜合征 ü 營養(yǎng)比例不均衡，蛋白質(zhì)攝入不足，不能滿足機體的日常營養(yǎng)需求
2、有些中~高嘌呤食物對痛風(fēng)無害，有些低嘌呤食物對痛風(fēng)不利
新觀念2：富含嘌呤的蔬菜與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險無關(guān)
既往觀點：
痛風(fēng)患者應(yīng)限制富含嘌呤的蔬菜攝入量，如菠菜、菜花、香菇、豆莢類等
新觀念：
富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸
1、研究發(fā)現(xiàn)富含嘌呤蔬菜的攝入量與痛風(fēng)的風(fēng)險無相關(guān)性，不建議痛風(fēng)患者限制這類蔬菜的攝入
2、蔬菜大多為堿性食品，富含維生素C，不僅可堿化尿液，而且有利于尿酸的排泄
新觀念3：嘌呤含量低的甜飲料及果糖是痛風(fēng)的危險因素
既往觀點：
甜飲料、水果嘌呤含量低，不增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險，甚至是痛風(fēng)的保護因素
新觀念：
1、含糖飲料和果汁顯著增加血尿酸，較白酒更明顯，與啤酒相當(dāng)
2、富含果糖的水果可增加痛風(fēng)的發(fā)病率
作用機制：果糖代謝消耗大量ATP，生成腺嘌呤、鳥嘌呤，尿酸生成增加；導(dǎo)致胰島素抵抗，促進腎臟尿酸重吸收， 尿酸排泄減少
低果糖量水果：
櫻桃、草莓、菠蘿、青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、桃子、李子、 橄欖等
高果糖量水果：
蘋果、無花果、橙子、柚子、荔 枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、 石榴等
新觀念4：鼓勵痛風(fēng)患者攝入豆制品
既往觀點：
豆類食品富含嘌呤，可升高血尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)患者需限制
新觀念：
豆類尤其豆制品不但不會升高，反而可降低血尿酸，是痛風(fēng)的保護性因素
1、主要的機制
（1）雖然嘌呤含量豐富、可增加血尿酸水平，但同時具有促進尿酸排泄的作用，且后者作用更為顯著
（2）豆制品優(yōu)于豆類——嘌呤溶于水，豆制品在存儲和加工過程中流失掉一部分嘌呤
2、結(jié)論——鼓勵痛風(fēng)患者增加豆制品的攝入，而不是限制
新觀念5：飲食不僅關(guān)注嘌呤含量，還應(yīng)關(guān)注總熱量
既往觀點：
指導(dǎo)痛風(fēng)患者飲食控制時，多強調(diào)對食物種類尤其是高嘌呤食物的限制， 而忽視了對食物總熱量的限制
新觀念：
控制熱量的攝入也具有降低尿酸和減少痛風(fēng)發(fā)作的作用
美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）在2019.11發(fā)布了2020痛風(fēng)臨床實踐指南（草案）反對維生素C補充劑，維生素C補充劑（500~1500mg/d）僅有微弱的促尿酸排泄作用，約為50μmol/L。
大劑量可能導(dǎo)致高草酸尿和腎草酸鈣結(jié)石形成。
水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。高尿酸血癥患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
指南及專家對高尿酸血癥或痛風(fēng)的飲食建議：
1、限制每天總熱量和嘌呤總量，營養(yǎng)素供給比例均衡
2、避免的食物
（1）高嘌呤含量的動物內(nèi)臟（肝腎胰）
（2）高果糖漿甜化的飲料（包括蘇打水）及果汁及食物
（3）果糖含量高的新鮮水果和果汁
（4）避免過度飲酒（痛風(fēng)頻繁發(fā)作或晚期痛風(fēng)未控制時禁用）
3、限制的食物
（1）紅肉（牛羊豬）及高嘌呤的海鮮（如沙丁魚、貝殼類）
（2）酒精：尤其是啤酒，也包括白酒和紅酒
（3）天然果汁、調(diào)味糖、甜點、調(diào)味鹽、醬油、調(diào)味汁
4、鼓勵的食物
（1）低脂/脫脂奶制品
（2）蔬菜
（3）豆制品
（4）櫻桃
（5）雞蛋
EULAR（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）
BSR（英國風(fēng)濕病學(xué)會）
ACR（美國風(fēng)濕病學(xué)會）
附：不同食物的嘌呤含量
糖尿病的綜合管理
