34歲的小張第3次入院了，這次出現(xiàn)了浮腫明顯加重，尿少，并且發(fā)燒咳嗽等情況。
小張得的是腎病綜合征，在腎內(nèi)科已經(jīng)先后住了兩次院了，每次都是激素減量過程中，復(fù)發(fā)了，目前是口服激素潑尼松，和每月定期環(huán)磷腺胺靜脈沖擊治療。
但這次有點不同，出現(xiàn)腎病綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥，感染，而且還是一種特殊的感染-肺結(jié)核。那么腎病綜合征患者感染結(jié)核以后，該怎么治療呢？
腎病綜合征是腎內(nèi)科最常見的一個疾病，腎病綜合征治療主要是激素，免疫抑制劑等。
其中反復(fù)復(fù)發(fā)的，比如難治性腎綜，局灶節(jié)段硬化腎小球疾病fsgs，膜性腎病等等，還需要使用激素聯(lián)合免疫制劑，當(dāng)幾種藥物長期使用，帶來的風(fēng)險首當(dāng)其沖就是感染，如果出現(xiàn)了感染，特別是肺結(jié)核感染，就需要根據(jù)具體情況，調(diào)整用藥。
因為一旦感染肺結(jié)核，使用激素和免疫抑制劑就會造成結(jié)核的加重，難以控制，甚至擴散，所以這兩種疾病的治療是相悖的，那么我們怎樣平衡這種關(guān)系呢，怎么才能做到不顧此失彼？
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建議第一點，首先，改靜脈為口服，感染結(jié)核后，可考慮激素和免疫抑制劑由靜脈滴注為口服使用，一般而言，靜脈輸液和口服比較起來，靜脈使用導(dǎo)致感染的風(fēng)險是明顯高于口服用藥，所以能口服，盡量改為口服治療。
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第二，合并肺結(jié)核的急性感染后，激素應(yīng)該逐漸減量，由大劑量，減低為中等劑量，中等劑量逐漸變?yōu)樾┝苛?，一般而言激素和免疫抑制劑的劑量是和感染的風(fēng)險成正比，減低藥物的劑量，也就降低感染風(fēng)險，不過要注意減量的過程，嚴(yán)密監(jiān)控腎病復(fù)發(fā)和加重。
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第三，在合并感染的情況下，能夠不聯(lián)合用藥，就盡量不聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥雖然可以減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)和保護腎功能，但也會帶來感染風(fēng)險成倍的增加，所以出現(xiàn)感染，可以單用激素或者免疫抑制劑其中的一種。
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第四，聯(lián)合用藥，此聯(lián)合非彼聯(lián)合，說的是抗結(jié)核藥物和激素或者免疫抑制劑的聯(lián)合使用，我們經(jīng)常使用激素和免疫抑制制劑，同時給予強有力抗結(jié)核藥治療，不過在合并急性感染的時候，激素和免疫抑制劑的劑量也要較常規(guī)治療偏小，以免顧此失彼。
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第五點，抗結(jié)核藥中利福平或者利福噴丁使用較多，但這類藥可能會對腎臟造成一些毒性，它可以引起小管間質(zhì)的損害，甚至可以出現(xiàn)腎功能不全，此外，抗結(jié)核有時候會使用左氧氟沙星等喹諾酮藥物，長期使用該藥物也會帶來一定的腎毒性，所以，腎病綜合征患者使用抗結(jié)核藥物一定要注意，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能的情況。
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第六點，腎病可以造成白蛋白大量丟失，結(jié)核感染，也會造成營養(yǎng)攝入不足，消耗過多，所以造成蛋白的嚴(yán)重不足，免疫力下降，所以要加強支持治療，口服優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)豐富的食物，提供足夠的熱量，還可以適當(dāng)?shù)难a充白蛋白。
有了以上這幾點建議，我們在腎病綜合征合并肺結(jié)核感染以后，就可以較好的去平衡兩者之間的關(guān)系，做到兩者兼顧。
作者：鄧洪
單位：湖南長沙市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕內(nèi)科/副主任醫(yī)師
