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作者：解通、向川
來(lái)源：實(shí)用骨科雜志
髕骨脫位是股骨滑車與髕骨關(guān)節(jié)面完全失去接觸，并至少出現(xiàn)一次脫位。造成髕骨不穩(wěn)原因多樣，且有多種方案治療髕骨不穩(wěn)，如脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)移、外側(cè)髕韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、股骨滑車成形術(shù)。
內(nèi)側(cè)髕股韌帶( medialpatellafemoralligament , MPFL )在維持髕骨穩(wěn)定方面起主要作用。研究證明，MPFL 重建是有效的。
1.1 MPFL 解剖學(xué)基礎(chǔ)
MPFL是位于髕骨內(nèi)側(cè)緣并連接股骨干骺端。髕股內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)主要有三層。
淺層：包括髕骨內(nèi)側(cè)支持帶；
中層：MPFL 和髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶( medialcollateralligament , MCL )；
深層：含兩部分結(jié)構(gòu)，分別為內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶 ( medialpatella meniscalligament，MPML )和內(nèi)側(cè)髕脛韌帶 ( medialpatellatibialligament ,MPTL )。
1.2 MPFL 生物力學(xué)基礎(chǔ)
Amis 等在平均年齡為70歲的10例尸體膝關(guān)節(jié)上測(cè)試，MPFL 能承受的最大張力為208N。通過電腦分析在韌帶上的力量載荷，屈膝 ３０° 位張力為20N，屈膝90° 位約為0。MPFL 在限制髕骨外移的作用中占比 41％~ 80％。其中，在膝關(guān)節(jié)伸直到 30° 屈膝位時(shí) MPFL 起主要作用。
1.3 MPFL 重建適應(yīng)證
目前逐漸形成了慢性髕骨不穩(wěn)重建 MPFL 指證的共識(shí)：髕骨傾斜角大于 20° 可作為獨(dú)立條件；高位髕骨，脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移和/或內(nèi)移，核磁共振未見髕軟骨與股軟骨受影響；CT 掃描測(cè)量 TTＧTG 大于 20mm；脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)移動(dòng)后防止髕骨脫位復(fù)發(fā)。
因 MPFL 在關(guān)節(jié)活動(dòng)中的重要作用，對(duì)于髕骨不穩(wěn)的患者應(yīng)重建 MPFL。此外，應(yīng)聯(lián)合其他術(shù)式，比如脛骨結(jié)節(jié)下移和/或內(nèi)移(如高位髕骨和/或 TTＧTG＞２０mm )、外側(cè)副韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、股骨滑車成形術(shù)等。
目前有大量的手術(shù)方式被報(bào)道，他們的不同之處在于移植材料的不同和固定方式的差異。常用的材料有鵝足腱、髕腱、股四頭肌腱、大收肌肌腱和人工韌帶。下面將手術(shù)方式分類介紹。
2.1 髕骨股骨軟組織固定
目前主要為 Chassaing 技術(shù)。
技術(shù)說明：它主要使用股薄肌或半腱肌腱，最先于 1993 年由 Chassaing 報(bào)道，聯(lián)合外側(cè)髕韌帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，將髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分層，并將移植物固定于第二層和第三層之間。
固定方式：股骨固定于股骨內(nèi)側(cè)支持帶的后部，近股骨止點(diǎn)，以內(nèi)上髁作為參考。固定移植物的張力需要考慮支持帶的彈性。韌帶必須鉚釘在內(nèi)上髁后 １cm。為此，使用Halstead 鉗在腱膜上穿第 １ 個(gè)孔道使移植物通過，靠上1cm取腱膜上的第 2 個(gè)孔道，來(lái)引入移植物至二、三層之間，后將其妥善固定于股骨定位點(diǎn)。髕骨通過骨膜下的通道固定。移植的韌帶被分為兩束，骨膜下的第 １ 束先固定在骨道出口，然后翻轉(zhuǎn)與第 ２ 束在屈膝 45° 位時(shí)加強(qiáng)縫合固定。通過屈伸膝關(guān)節(jié)判定韌帶的合適張力，確定髕骨處于穩(wěn)定狀態(tài)。
術(shù)后鍛煉計(jì)劃：術(shù)后膝關(guān)節(jié)不固定。15d 后可拄雙拐下地負(fù)重鍛煉。
優(yōu)缺點(diǎn)分析：關(guān)節(jié)固定妥且不易僵硬；可防止移植物張力過大；微創(chuàng)操作，恢復(fù)快；沒有髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)(即使伴有輕度髕骨發(fā)育不良)；對(duì)于生長(zhǎng)板未閉合的兒童亦適用；因沒有內(nèi)植物，花費(fèi)較?。恍g(shù)后疼痛較少，尤其是股骨端。
2.2 髕骨股骨骨性固定
2.2.1 Schottle技術(shù)
技術(shù)說明(雙束股薄肌移植)：這項(xiàng)技術(shù)使用股薄肌肌腱。創(chuàng)新性的使用術(shù)中透視來(lái)定位股骨止點(diǎn)，可避免定位不準(zhǔn)造成的移植物張力過大。Sch?ttle 等表示 MPFL 的解剖學(xué)止點(diǎn)可根據(jù)膝關(guān)節(jié)側(cè)位透視確定。定位于 1 個(gè)直徑 ５mm 的圓環(huán)，圓心位于股骨后外側(cè)皮質(zhì)切線上 1.3mm，股骨后皮質(zhì)與外側(cè)髁連接處做上述切線垂線下 2.5mm。獲得股骨理想定位點(diǎn)的前提是術(shù)中行外髁標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視。然而，Servien 等表示這種技術(shù)即使在術(shù)中透視引導(dǎo)下也不宜被重復(fù)。首先韌帶雙束分別用螺釘固定于髕骨，然后使用界面螺釘在屈膝 30° 位時(shí)固定于股骨骨道遠(yuǎn)端。作者強(qiáng)調(diào)，當(dāng)髕骨的內(nèi)側(cè)緣與股骨滑車內(nèi)側(cè)緣對(duì)準(zhǔn)時(shí)即為合適的張力。為了避免術(shù)后股骨對(duì)側(cè)軟組織的疼痛，螺釘一定不能超過對(duì)側(cè)皮質(zhì)。
術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：逐漸過渡患肢負(fù)重，鼓勵(lì)患者早期行股四頭肌等張訓(xùn)練，因原始固定強(qiáng)大，屈膝度數(shù)并不受限制，6 周后可騎車、游泳等非負(fù)重訓(xùn)練，3個(gè)月后可恢復(fù)正常活動(dòng)。
優(yōu)缺點(diǎn)分析：當(dāng)然，還有很多的固定方法，特別是對(duì)髕骨的處理。Davis 等提出經(jīng)髕骨骨道固定，由此避免了使用鉚釘固定，但因存在兩個(gè)骨道，增加了術(shù)后康復(fù)鍛煉中髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。
2.2.2 Fink 技術(shù)
技術(shù)說明(股四頭肌腱移植術(shù))：首先是股四頭肌腱的獲取。行髕上橫切口，并測(cè)量移植物的寬度、厚度、長(zhǎng)度。取腱是屈膝 90° 位，根據(jù)患者形態(tài)學(xué)特征，切口長(zhǎng)度為 ２~３cm，移植物的寬度為 10~12mm ，最小長(zhǎng)度為８cm，厚度 ２~３mm 。移植物以髕骨為蒂，從骨膜下穿過，定位于 MPFL 髕骨止點(diǎn)，縫合與髕骨骨膜下。股骨的定位點(diǎn)通過 Sch?ttle's 技術(shù)獲得。當(dāng)移植物被固定物于股骨骨道遠(yuǎn)端，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈膝 20° 位時(shí)使用界面螺釘固定。
術(shù)后鍛煉計(jì)劃：使用鉸鏈?zhǔn)街Ь呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 ０°~90°。術(shù)后可行走，術(shù)后 ３ 周內(nèi)部分負(fù)重(20kg )，之后逐漸過渡至完全負(fù)重。4~５ 個(gè)月后可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。
優(yōu)缺點(diǎn)分析：此項(xiàng)技術(shù)適用于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年，股骨固定于生長(zhǎng)部可以避免損傷生長(zhǎng)板和影響發(fā)育。
2.2.3 Camanho技術(shù)
技術(shù)說明(髕韌帶移植術(shù))：該手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)。從相對(duì)應(yīng)脛骨上取髕韌帶內(nèi)側(cè) 1/3(寬 ５mm )，于髕骨骨膜下髕骨上 1/3 處切開，勿分離骨塊。髕骨骨膜作用一個(gè)簡(jiǎn)易的滑輪及移植物的髕骨附著點(diǎn)。制作股骨骨道，移植物跨越髕內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。于屈膝 30° 位時(shí)使用可吸收界面螺釘固定于股骨止點(diǎn)。最后，將股內(nèi)側(cè)肌與移植物加強(qiáng)縫合。
術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后支具固定時(shí)間稍長(zhǎng)，約 21d；術(shù)后 ２ 周開始逐漸患肢負(fù)重；3個(gè)月后恢復(fù)日?；顒?dòng)。
優(yōu)缺點(diǎn)分析：此項(xiàng)技術(shù)韌帶來(lái)源于自體，有更好的組織相容性并節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，但術(shù)后固定時(shí)間較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較差、患肢肌力恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。
2.3 髕骨股骨混合固定
目前主要為 Yercan 技術(shù)。
技術(shù)說明：股骨固定可于內(nèi)側(cè)副韌帶后 1/3 環(huán)繞，作為滑輪，也可使用大收肌腱固定術(shù)，或者從脛骨前內(nèi)側(cè)短切口獲得鵝足肌腱。移植物的直徑至少為 ４mm，長(zhǎng)度至少 20cm。移植物兩端加強(qiáng)縫合，行內(nèi)側(cè)髕旁切口暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣，雙束移植無(wú)穿入直徑 4.5mm 骨道后固定在髕骨上。移植物從內(nèi)側(cè)支持帶的第二、三層中穿過，固定大收肌肌腱，校準(zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)面和滑車內(nèi)側(cè)，并固定于屈膝 30° 位。
術(shù)后鍛煉計(jì)劃: ２ 周內(nèi)固定于屈膝 30° 位.經(jīng)過術(shù)后 18個(gè)月的隨訪，沒有復(fù)發(fā)性髕骨脫位和關(guān)節(jié)僵硬的患者
優(yōu)缺點(diǎn)分析：不損傷股骨生長(zhǎng)板，主要用于小兒(不成熟的骨骼)，也可根據(jù)半腱肌和股薄肌肌腱的大小用于成年人。
3.1 術(shù)后僵硬
這是每項(xiàng)技術(shù)最常見也是最想避免的并發(fā)癥。究其原因主要有兩類：移植物張力過大及股骨骨道安置過度接近。移植物在屈膝 30° 位時(shí)因張力過大，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有限.關(guān)節(jié)屈度超過 30° 后逐漸放松，是因?yàn)橐?植物較原始 MPFL 張力大。為了避免此類并發(fā)癥就需要更多的術(shù)中檢查：首先，股骨安置時(shí)使用圖像增強(qiáng)器來(lái)避免過度接近，即使使用影像定位也不是萬(wàn)無(wú)一失 ；其次，使用張力測(cè)量裝置確定移植物張力使其在屈膝 30° 位時(shí)不要超過 20N。
3.2 髕骨骨折
髕骨骨折可能會(huì)發(fā)生在術(shù)中鉆取髕骨骨道時(shí)、擰入螺釘時(shí)或手術(shù)后 ６ 周.若髕骨中骨道較多，可發(fā)生骨道重疊，在鉆孔及擰釘時(shí)應(yīng)力會(huì)相對(duì)集中，導(dǎo)致骨裂，甚至骨折；在術(shù)后鍛煉中，由于不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式,使髕骨上下級(jí)或內(nèi)外側(cè)受力不均勻，或未使用支具保護(hù)的情況，易在骨
性愈合期致髕骨骨折。
3.3 股骨痛和移植物附近痛
其主要發(fā)生在需要股骨骨道和使用界面螺釘?shù)氖中g(shù)方案中。股骨及移植物附近的疼痛，究其主要原因是：移植物張力過大,牽扯膝關(guān)節(jié)周圍肌肉；股骨骨道過深或異常傾斜。故術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)定位骨道方向及深度，盡力調(diào)整軟組織平衡。
3.4 髕骨脫位復(fù)
在所研究的文獻(xiàn)中很少見,據(jù)有限期隨訪報(bào)道脫位率為 ０~４％。主要原因有：再次摔傷患膝、移植物固定不確切、術(shù)后過早開始鍛煉或方式不當(dāng)。
目前，MPFL 重建的思路多種多樣，無(wú)論是移植材料還是固定技術(shù)，需要更嚴(yán)格的手術(shù)準(zhǔn)則來(lái)預(yù)防諸如因移植物張力過大致關(guān)節(jié)僵硬的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后髕骨脫位的復(fù)發(fā)率降低，證明了這些重建技術(shù)的可靠性。目前需要一種手術(shù)方法或者診療準(zhǔn)則，對(duì)不同年齡人群對(duì)癥單一或聯(lián)合使用多種手術(shù)技術(shù)。
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