【專家述評】重視糖尿病眼部并發(fā)癥的診斷和治療
李筱榮 劉巨平
300384 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學眼科研究所 天津醫(yī)科大學眼視光學院
通信作者：李筱榮，
Email：xiaorli@163.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.07.001
【摘要】糖尿病是糖代謝紊亂導致的全身性慢性疾病，高血糖、高血脂和高血壓是糖尿病患者的主要特征，長期的高血糖環(huán)境引起人體組織和器官的微血管和大血管相關并發(fā)癥，是目前全球勞動力人口致殘率和致死率較高的疾病之一。糖尿病已經成為發(fā)展中國家嚴重的公共衛(wèi)生問題，而糖尿病患者眼部并發(fā)癥發(fā)病風險增加，發(fā)病率也逐年升高，成為不容忽視的致盲眼病。常見的糖尿病眼部并發(fā)癥包括糖尿病視網膜病變（DR）、糖尿病性視神經病變（DN）、青光眼、白內障、糖尿病眼表疾病等，治療棘手，因此糖尿病眼部并發(fā)癥的預防、早期診斷和及時治療是眼科醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。眼科醫(yī)師在臨床工作中應對糖尿病患者及其眼部并發(fā)癥給予足夠的重視，實時跟蹤國內外關于糖尿病眼部并發(fā)癥診療指南的更新和研究現(xiàn)狀，對相關疾病做到早期發(fā)現(xiàn)、合理管理和及時治療，降低糖尿病眼部并發(fā)癥的致盲率和經濟負擔。
【關鍵詞】糖尿病/治療；并發(fā)癥；糖尿病視網膜病變；青光眼；白內障；眼表；人類
糖尿病是以高血糖為特征的全身代謝性疾病，高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用減弱或兩者共同作用的結果。長期的高血糖水平可導致組織器官的慢性損害和功能障礙，特別是眼、腎、心臟、血管和神經組織。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，糖尿病的流行趨勢日趨嚴重，已經成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，目前其嚴重并發(fā)癥已成為勞動力人群致殘和致死的主要原因[1]。糖尿病的眼部并發(fā)癥主要包括糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病性視神經病變（diabetic neuropathy，DN）、青光眼、白內障、糖尿病眼表疾病和屈光狀態(tài)異常。DR是致盲的主要原因之一，而其他糖尿病的眼部并發(fā)癥也不同程度地影響患者的生活質量和工作能力，眼科醫(yī)師對其防治應給予高度關注。
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關于DR的防治
DR是糖尿病患者視網膜的微血管并發(fā)癥之一，以視網膜出現(xiàn)微動脈瘤、硬性滲出和棉絮樣滲出為主要表現(xiàn)，進而引起毛細血管閉塞，導致視網膜新生血管生成，嚴重者引起視網膜出血或玻璃體積血、纖維血管膜增生和牽拉性視網膜脫離，其致盲率已躍居第四位。
1.1 重視DR的流行趨勢和高致盲性
目前，中國國內糖尿病的患病率逐年上升，且教育欠發(fā)達的農村地區(qū)糖尿病患病率也正在迅速增長，1型和2型糖尿病病程在20年及以上者的DR患病率分別為95%和60%以上[2]。根據WESDR的研究報道，DR的10年發(fā)病率達74%，其中64%的受檢者可從眼底無異常進展到DR，17%的受檢者進展到增生性DR（proliferative DR，PDR）[3]。研究表明，DR的發(fā)病率與糖尿病的病程和糖尿病治療療效有關，高血糖、高血壓、高血脂、妊娠和貧血等均為DR的主要影響因素[4]，且視力喪失的患者中以2型糖尿病比例較大[5]。DR致盲的特點是可防不可治，即病程一旦進展到影響視力的階段則治療效果較差，增加致盲的風險。
1.2 重視DR防治指南內容的更新
經過多年的努力，臨床醫(yī)師對糖尿病患者及其并發(fā)癥的治療規(guī)范已有了基本的掌握，有關糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）和PDR的臨床表現(xiàn)和治療方法本文不再贅述，僅就其防治指南的更新之處進行簡述。近年來，隨著糖尿病治療手段的更新以及新設備和新治療手段的出現(xiàn)，DR的防治指南也在不斷更新。美國糖尿病協(xié)會發(fā)布了最新DR指南[6]，闡述了DR的危險因素、篩檢策略、篩檢設備和治療方法的最新觀點，并進一步強調了糖尿病病程、血糖水平、血壓和血脂水平是DR的危險因素，嚴格監(jiān)控這些指標可有效控制DR的發(fā)生和進展。關于DR的篩檢應強調個性化，依據患者的眼底表現(xiàn)和糖尿病控制情況進行適當調整?？寡軆绕どL因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物的應用是新版指南中治療DR的關注點，累及黃斑中心凹的DME應首選抗VEGF藥物；條件允許時PDR也可選擇抗VEGF治療，以部分地替代激光全視網膜光凝術。
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關于DN的防治
2.1 充分認識DN
DN包括糖尿病性視盤病變、前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）、視盤新生血管和視神經萎縮。目前認為糖尿病性視盤病變是AION的一個亞型，糖尿病性視盤病變是視盤旁和表面的毛細血管網局限性受損所致，而AION是視盤的急性缺血梗死。糖尿病性視盤病變表現(xiàn)為視野的生理盲點擴大，癥狀不明顯[7]，診斷較為困難，須逐個排除引起視盤水腫的原因，如炎癥、顱內占位和視盤玻璃膜疣等[8]，診斷AION時應與糖尿病性視盤病變相鑒別。視盤新生血管的出現(xiàn)提示視網膜缺血加重，屬于高危PDR，建議用抗VEGF玻璃體腔注射后行激光全視網膜光凝術。臨床上糖尿病性視盤病變和AION治療后會遺留不同程度的視神經萎縮，激光視網膜光凝和玻璃體切割術的損傷也會出現(xiàn)視神經萎縮[9]，臨床可見激光視網膜光凝后眼底病變得到控制而視神經已發(fā)生萎縮者。
2.2加強糖尿病患者視神經保護意識
如上所述，DR患者經過一系列治療后雖然眼底病變趨于穩(wěn)定，但出現(xiàn)不同程度的視神經萎縮。因此治療DR的過程中要強調視神經保護意識，如行激光全視網膜光凝時應采取分次少量光凝的方式，注意操作規(guī)范以避免光凝斑距視盤太近或激光能量過大、光凝斑太密等。如行玻璃體切割術應避免眼內灌注壓過高，盡量減少視盤表面剝膜和電凝等操作，并盡量縮短手術時間。玻璃體切割術術后應注意眼內炎癥的控制和高眼壓的管理，減少對視神經的損害，也可以考慮口服或肌內注射維生素B12等神經營養(yǎng)藥物。
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關注糖尿病與青光眼之間的聯(lián)系
糖尿病與新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）的關系已經很明確，但糖尿病與原發(fā)性青光眼之間有無關聯(lián)尚存在爭議。青光眼和糖尿病均會引起視神經病變，二者相互混雜，難以判斷。此外，糖尿病患者中央角膜較厚，眼壓測量值偏高[10]，易與青光眼診斷相混淆。
3.1糖尿病與原發(fā)性青光眼
糖尿病與原發(fā)性開角型青光眼的關系尚不明確。與青光眼家族史、高眼壓、老齡等一樣[11]，糖尿病也是原發(fā)性開角型青光眼的危險因素之一。隨著2型糖尿病病程的增加，患原發(fā)性開角型青光眼的危險性也增加。部分文獻報道二者沒有關系，認為可能與糖尿病患者接受眼科檢查的機會偏多而更易發(fā)現(xiàn)青光眼有關[12]，但也有許多研究認為糖尿病患者較非糖尿病患者前房淺，晶狀體厚[13-14]，因此更易罹患原發(fā)性閉角型青光眼。
3.2 糖尿病與NVG
NVG是難治性繼發(fā)性青光眼，DR是NVG的常見誘因。糖尿病病程長、血糖控制差的PDR患者更易罹患NVG[15]。白內障摘出術、激光后囊切開術和玻璃體切割術術后的DR患者也易發(fā)生NVG，與炎癥反應和血管生成因子在眼前節(jié)的作用有關[15]。一眼發(fā)生NVG者應密切觀察以防止對側眼發(fā)生NVG。早期發(fā)現(xiàn)和及時治療是治療NVG的關鍵，抗VEGF藥物的前房注射可使新生血管消退，為激光全視網膜光凝術和抗青光眼手術的實施提供時間窗。早期足量的全視網膜光凝非常必要，隨訪期間行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescine angiography，F(xiàn)FA）檢查（尤其廣角FFA）可判斷光凝是否充足，是預防NVG的有效措施。
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糖尿病性白內障與糖尿病合并年齡相關性白內障
4.1 糖尿病性白內障的特點
糖尿病性白內障是糖尿病的眼部并發(fā)癥之一，多見于年輕患者。糖尿病患者發(fā)生白內障的概率較非糖尿病患者高2～5倍，且發(fā)生時間較早，以皮質雪花樣混濁為主要特點[16]。
4.2糖尿病性白內障與糖尿病合并年齡相關性白內障的手術時機
以往提倡輕中度白內障應早期摘除，有助于對DR進行準確評估和及時治療。但是近年來新的觀念認為，術前存在的PDR和DME在白內障手術后可加重[17]，視力預后較差。因此認為在能完成治療的前提下應先行激光視網膜光凝術和對黃斑水腫的治療，待眼底情況穩(wěn)定后再行白內障摘出術，術后應密切隨訪，防止黃斑水腫和眼底病變加重。白內障摘出術中撕囊直徑應盡量大且選擇光學區(qū)較大的人工晶狀體，以便于眼底疾病的觀察和治療。
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糖尿病對眼表的影響
糖尿病性眼表疾病在糖尿病患者中較常見，如干眼和糖尿病性角膜病變，患者角膜敏感性降低、淚液分泌量與質量下降以及上皮再生能力下降等均是引起糖尿病性眼表疾病的原因[18-19]。與DR相比，目前對糖尿病性眼表疾病的重視程度較低，但治療卻比較棘手，重者可致盲。
5.1干眼
與正常人群相比，糖尿病患者干眼發(fā)生率更高，癥狀更嚴重，治療相對困難。至少50%的糖尿病患者存在有癥狀性或無癥狀性干眼。Seifart等[20]研究發(fā)現(xiàn)，52.8%的糖尿病患者有干眼，而健康人群中干眼僅占9.3%。干眼和糖尿病均為角膜感染、角膜穿孔以及角膜瘢痕形成的高危因素，因此在臨床工作中應高度關注糖尿病患者的干眼問題[21]。
5.2糖尿病性角膜病變
糖尿病性角膜病變包括點狀角膜病變、角膜上皮糜爛和持續(xù)性角膜上皮缺損。與健康人相比，糖尿病性角膜病變易復發(fā)，對常規(guī)治療方法效果欠佳[22]，其發(fā)生率為47%～64%[23]，合并DR患者角膜病變的發(fā)生率是不合并DR患者的2倍，內眼手術后其發(fā)生率更高[24]。早期診斷和早期治療是處理糖尿病性角膜病變的關鍵。玻璃體切割術中應盡可能保護角膜上皮且盡量不刮除上皮，糖尿病患者一旦發(fā)生角膜上皮糜爛則遷延不愈，治療異常棘手。
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小結
近年來，糖尿病教育得到了普及，治療手段也有了很大改進，但糖尿病眼部并發(fā)癥仍然是主要致盲眼病。糖尿病眼部并發(fā)癥可通過早期診斷和及時治療達到有效預防的目的。因此定期的眼科檢查是降低糖尿病眼部并發(fā)癥相關性盲的重要環(huán)節(jié)。嚴格控制糖尿病患者的血糖、血壓和血脂水平仍是控制糖尿病眼部并發(fā)癥的主要目標，同時眼科醫(yī)生應關注糖尿病相關眼病的研究進展和指南的更新，以加強對相關患者的管理和防治工作。
【參考文獻：略】
