氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢(mèng)淺；
陰虛舌小細(xì)盜汗，陽(yáng)虛清冷無(wú)力寒。
熱紅黃數(shù)寒清寒，痰濕困重舌便黏；
風(fēng)動(dòng)歪斜善走竄，氣滯脹滿瘀紫暗。兩人同患風(fēng)疹，瘙癢難耐，但中醫(yī)處以寒熱截然不同的兩張?zhí)幏剑Y(jié)果二人皆獲全效。一人患腹瀉多年，身體虛弱；一人發(fā)熱月余，百般求治皆不效；中醫(yī)同處以補(bǔ)中益氣湯，結(jié)果腹瀉止，發(fā)熱退。同樣的疾病，治法迥異；不同的疾病，治法卻相同。中醫(yī)這種診治疾病的方法，歷來(lái)都令世人備感驚奇。中醫(yī)依據(jù)怎樣的道理，做出這種“同病異治，異病同治”的治療決策呢？道理，就是本講中我們要學(xué)習(xí)的——辨證論治。
辨證論治，是中醫(yī)學(xué)診治疾病的鮮明特征，也是精華所在。這里的“證”指的是什么呢？“辨證”，究竟“辨”的是什么“證”呢？
我們可以這樣理解：證是中醫(yī)對(duì)疾病發(fā)生機(jī)制（病機(jī)）的概括，具體內(nèi)容包括疾病的位置、性質(zhì)、原因等。其中，對(duì)病性和病位的辨識(shí)，是中醫(yī)辨證的核心?！白C”是疾病發(fā)生的內(nèi)在本質(zhì)，通過(guò)對(duì)患者出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，我們可以對(duì)這些本質(zhì)進(jìn)行判斷；這個(gè)過(guò)程，就是中醫(yī)的辨證。
中醫(yī)經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展，在辨證方面，從理論到實(shí)踐，都積累了豐富的知識(shí)。針對(duì)不同的疾病類型，在不同的歷史時(shí)期，中醫(yī)形成了幾套辨證論治的體系：針對(duì)外感發(fā)熱性疾病為主的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證；針對(duì)內(nèi)科疾病為主的臟腑辨證；用以指導(dǎo)針灸臨床的經(jīng)絡(luò)辨證；以及最為基礎(chǔ)的綱領(lǐng)性辨證方法——八綱辨證。經(jīng)絡(luò)辨證方法，我們?cè)诤竺驷樉牡牟糠诌€會(huì)重點(diǎn)來(lái)講?？紤]到今天臨床的大部分疾病屬于內(nèi)科病，所以我們對(duì)辨證的講解，以臟腑辨證為主，配合八綱辨證。而六經(jīng)辨證等其他三種辨證方法，主要用于外感熱病，我們這里不作介紹。
一、八 綱 辨 證
八綱，指中醫(yī)診斷疾病所依據(jù)的八條最基本的綱領(lǐng)，分別是：表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)。其中的虛實(shí)，我們?cè)谙旅媾K腑辨證中還要展開(kāi)來(lái)講；陰陽(yáng)作為總綱，內(nèi)容相對(duì)模糊，初學(xué)者較難把握和應(yīng)用。所以我們此節(jié)所講的八綱，以表里、寒熱為主。
（一）辨表里
中醫(yī)所講的辨表里，是對(duì)病變部位、病變層次的辨識(shí)。前面我們學(xué)習(xí)過(guò)陰陽(yáng)，表里就是陰陽(yáng)。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五臟相比，六腑就是表，五臟就是里。實(shí)際上，中醫(yī)對(duì)表里證的辨識(shí)，更加重視的、更有臨床價(jià)值的是在診治外感病時(shí)，對(duì)病位表里的判斷。
今天我們生活在盛世，享受著太平年月的安詳，所患的疾病，主要是以各種內(nèi)科病證為主，病位大多在里，對(duì)病位表里的判斷，似乎并不是那么的重要。但是就在幾十年前，我們的父輩祖輩，他們所經(jīng)歷的生活，遠(yuǎn)比今天要艱苦得多。古人生活的環(huán)境中，戰(zhàn)亂、饑荒時(shí)有發(fā)生，他們所患的疾病中，外感熱病的比例就相當(dāng)?shù)母?。疾病表里的辨識(shí)，就顯得格外重要。
辨表里之所以重要，是因?yàn)楸砝镒C的病因病機(jī)、治則治法都是截然不同的；表里判斷不清，導(dǎo)致誤治的后果也會(huì)十分嚴(yán)重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常與氣血不和有關(guān)。外邪入侵，正邪交爭(zhēng)，矛盾性質(zhì)屬于敵我矛盾；氣血不和，邪從內(nèi)傷，矛盾性質(zhì)屬于人民內(nèi)部矛盾。面對(duì)外敵，需要調(diào)動(dòng)國(guó)防力量奮力相抗，速戰(zhàn)速?zèng)Q；面對(duì)內(nèi)部的不和諧聲音，則需要協(xié)調(diào)安撫為主，不得已也只是調(diào)動(dòng)公安，維持秩序，以求長(zhǎng)治久安。所以治表邪，以發(fā)汗驅(qū)邪為首務(wù)，多求速效，所謂“治外感如將”。治里證，以調(diào)和氣血為重點(diǎn)，常須緩圖，所謂“治內(nèi)傷如相”。表證不解而攻里，正氣本在表奮力抗邪，體內(nèi)卻遭毒藥而混亂不堪，邪氣必然乘機(jī)而入，病情也會(huì)隨之加重。譬如大將御敵于外，國(guó)內(nèi)政權(quán)嘩變，大將家屬盡遭不幸，軍心動(dòng)搖，戰(zhàn)事必?cái)?。里證不和而攻表，體內(nèi)氣血不和，不治里而反攻表，徒耗正氣，里證更甚。譬如將相不和，調(diào)將外出，相得機(jī)盡數(shù)報(bào)復(fù)，將相關(guān)系更加惡劣，國(guó)家則難保。
那么在表在里，究竟如何判斷呢？
給大家提供兩條判別的依據(jù)，一是惡寒，二是脈浮。惡寒就是怕冷，不過(guò)這種怕冷即便多蓋上很厚的衣被也不管用，仍然寒戰(zhàn)不止。但凡見(jiàn)到惡寒的癥狀，一定說(shuō)明有邪在表。所謂“有一分惡寒，便有一分表證”。脈浮就是脈象非常表淺，手剛剛接觸到寸口皮膚，就可以感覺(jué)到很強(qiáng)的脈動(dòng)，用力按下去之后，脈的力度反而減小。也是正氣奮起抗邪之象。
§既然靠惡寒一個(gè)癥狀，就可以準(zhǔn)確地判斷表邪存在了，還有什么必要再講脈浮、舌苔薄、頭痛、鼻流清涕等這些癥狀呢，豈不是多此一舉嗎？你怎么看呢？
（二）辨寒熱
這一條看上去似乎非常簡(jiǎn)單。寒熱嘛，智力正常的人，都可以很好地辨別，還需要特殊地來(lái)講嗎？下面我們來(lái)看兩則醫(yī)案，讓大家感受下實(shí)踐中要辨別寒熱，是否如想像中一樣的簡(jiǎn)單。病案1患者，男，58歲?；肌拔覆 苯?0年，在某醫(yī)院行胃腸鋇劑造影，診為“十二指腸球部潰瘍”?；颊哂谇叭胀聿惋嬌倭堪拙坪?，當(dāng)晚11時(shí)許胃脘部突然陣發(fā)性絞痛，向右脅放散，伴噯氣泛酸，口苦口干，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開(kāi)水疼痛可緩解。舌質(zhì)紅潤(rùn)，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數(shù)。這是廣西中醫(yī)學(xué)院方顯明老師的一則醫(yī)案。這例患者出現(xiàn)的胃痛，究竟是寒，是熱，還是寒熱錯(cuò)雜？讓我們來(lái)分析一下。患者口苦口干，舌紅苔淡黃厚膩，脈數(shù)，似乎都是熱證的表現(xiàn)。當(dāng)該患者到某醫(yī)院門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)診醫(yī)生也是根據(jù)上述“熱象”，結(jié)合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點(diǎn)，診斷為“肝火犯胃型胃痛”，予龍膽瀉肝湯治療。但是服藥1劑后，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，惡心，泛吐清涎，大便不暢。問(wèn)題出在哪兒呢？
仔細(xì)觀察我們可以發(fā)現(xiàn)，患者除了上述熱象外，有一個(gè)癥狀格外的引人注意，就是“飲熱開(kāi)水疼痛可緩解”。試想一個(gè)大熱的人，怎么會(huì)喜歡熱飲，而且飲熱水后疼痛緩解呢？再結(jié)合一些其他的表現(xiàn)如舌雖紅但潤(rùn)澤不干，胃脘部疼痛為絞痛，面青肢冷等等，可以判斷患者當(dāng)前出現(xiàn)的疼痛，其性以寒為主。再有經(jīng)服寒涼藥龍膽瀉肝后，疼痛加重的反應(yīng)，可以進(jìn)一步確診疼痛是因寒而起。再結(jié)合全身癥狀綜合診斷，該患者屬寒熱錯(cuò)雜夾濕，當(dāng)前治療當(dāng)以散寒為主。
再嘗試一個(gè)難度更大的。病案2楊某，女，30歲。初患上腹疼痛，發(fā)高熱，大便秘結(jié)。病已4日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷、煩躁不安、面青、脈微。經(jīng)服大劑附子理中湯(重用附子)，服后病情加劇。癥見(jiàn)：面青，神煩，肢冷，吐瀉，發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細(xì)審之：手背雖冷，但手心灼熱。（云南戴麗三案）這是一例中醫(yī)所謂“真熱假寒”案。無(wú)疾在此將如此疑難重癥介紹給各位初學(xué)者，并非希望大家很快掌握救死濟(jì)危的醫(yī)術(shù)，而是以此示醫(yī)者識(shí)證之難，絕非草率者可為。學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)，非一般平和之養(yǎng)生法可比，面對(duì)疾患，心思必須縝密，目光必須犀利，才不致誤人。
該患者表面看來(lái)，面青，肢冷，脈沉，都是寒象；又見(jiàn)發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥，都是熱象。似乎寒熱并見(jiàn)，其實(shí)不然。該患者的問(wèn)題，是體內(nèi)陽(yáng)熱之氣太盛，陰氣弱小，根本無(wú)力制約亢盛的陽(yáng)氣，反而被陽(yáng)氣排斥在外，從而出現(xiàn)了體內(nèi)真熱，體表假寒的表現(xiàn)。即所謂真熱假寒。
采用中藥治療時(shí)，我們就是利用藥物的某種偏性，來(lái)糾正人體內(nèi)出現(xiàn)的相應(yīng)的問(wèn)題。以寒藥治熱，以熱藥治寒；以補(bǔ)藥治虛，以瀉藥治實(shí)。如果醫(yī)生對(duì)疾病的寒熱辨別不清，以寒為熱，以熱為寒，用藥必然會(huì)錯(cuò)。后果輕則無(wú)效，重則害人，不可不謹(jǐn)慎小心。
（本文僅供中醫(yī)愛(ài)好者學(xué)習(xí)交流）
作者：天下無(wú)疾
