在18世紀(jì)英國有一個醫(yī)生，他提倡對抗療法。什么叫對抗療法呢？
你這個病人不是送到我這個診所里頭，在發(fā)高燒嗎？你這個病人不是狂躁不寧嗎，四個小伙子都摁不住嗎？我給放血，放到你失血性休克的時候你還狂不狂，不狂了，你還燒不燒？不燒了，哎，你看看這個病人不狂了吧，老實了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他還狂嗎？他是不燒了，都快到失血性休克的地步，他還能夠燒得起來嗎？所以這叫對抗療法。不放血的話，他就用瀉下療法，要下，拉到使病人產(chǎn)生虛脫的地步，所以很大一部分病人因為失血性休克，因為虛脫，就使那些癥狀隱匿不見了，而隨后就可能誘發(fā)死亡。
所以他這種對抗療法，在18世紀(jì)末，就是這個醫(yī)生用，不久就再也沒有人用了，這個醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這個（太危險），他也不在用了。
所以我們對陽明急下的這一條原文，不要去給他補(bǔ)充多的，陽明腑實證的臨床特征，僅從身微熱，大便難，就應(yīng)當(dāng)判斷這種肝腎陰精大傷而失神的癥狀，就是陽明燥熱造成的，當(dāng)然對于臨床來說，我們還可以根據(jù)病程來判斷。
253條，"陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。"這主要是因為汗太多，傷陰，化燥的發(fā)展趨勢比較快，所以要當(dāng)頭瀉下。
254條也是講的病情發(fā)展比較"發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。"一個太陽表證，發(fā)汗病沒有好，很快出現(xiàn)了腹?jié)M痛，就說明邪氣入里傷陰，化燥，成實的這種發(fā)展趨勢也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了"急下之"這三個字，后世醫(yī)家把它叫做"陽明急下三證"。
陽明病之所以要急下，就是因為它已經(jīng)損傷了下焦的陰液，所以是急下陽明來救少陰，以后我們講到少陰病篇的時候，還有少陰急下三證，我們到時候再和陽明病這三條，來一起討論。
下面我們看255條，"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。"這一條沒說傷寒，也沒說太陽病，也沒說陽明病，它只是說腹脹滿，持續(xù)不消退，即使偶爾有減輕的時候，這種減輕也是微不足道的。我們再結(jié)合《金匱要略》"腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治"它那個里頭提到了腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯，也提到了腹?jié)M按之痛為實，按之不痛者為虛，因此我們可以判斷，第255條講的不是陽明腑實證，講的是大承氣湯的另外一個適應(yīng)證，那就是雜病的實證的腹?jié)M。我們前面談到的大承氣湯的適應(yīng)證，都是指的陽明腑實證，我們現(xiàn)在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹?jié)M屬于實證的，可以用大承氣湯來進(jìn)行治療。
這就是我們今天，為什么可以用大承氣湯，來治療單純性腸梗阻的依據(jù)所在。單純性腸梗阻它的一個特點(diǎn)之一就是腹?jié)M不減，減不足言，按之痛，因為它沒有全身的熱毒的癥狀，所以我們準(zhǔn)確的說它不是陽明腑實證。
下面看256條，"陽明、少陽合病"，陽明是有熱的，少陽是有膽熱的，所以這種陽熱下迫"必下利"，因此這個下利呢，是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應(yīng)當(dāng)屬于熱利。"其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。"陽明的脈是滑數(shù)實大，陽明有熱的脈象，應(yīng)當(dāng)是滑、數(shù)、實、大，少陽有熱的脈象應(yīng)當(dāng)是弦。陽明是屬土的，少陽是屬木的。這是我們涉及到的條文中，直接涉及到五行生克的問題，木是克土的，"其脈不負(fù)者，為順也"，陽明和少陽同病，如果脈象表現(xiàn)為滑、大、數(shù)、實、提示了陽明脈盛，木氣不能克土，這就叫做"順"，這就叫做"不負(fù)"。少陽和陽明同病，脈象表現(xiàn)的是陽明病的脈象，這就提示了木不能克土，這就叫做"順"，它的預(yù)后就好。如果脈象表現(xiàn)的是少陽弦脈為主，這就叫木氣盛，土氣虛，木就容易克土，這就叫"負(fù)"這就叫"失"預(yù)后它就不好，"互相克賊，名為負(fù)也"，為什么把它叫做"負(fù)"啊？木旺而土虛，木氣能夠克土，這就叫"負(fù)"，這就是"逆"，這就是"不順"。這段話呢臨床意義不是太大，我們就把它放在這。
下面"脈滑而數(shù)者，有宿食也當(dāng)下之，宜大承氣湯。"這是講的大承氣湯的第三個適應(yīng)證，可以治療食積內(nèi)停。所以這里沒有說陽明病，也沒有說潮熱、譫語，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數(shù)，仲景又說有宿食，就是食積內(nèi)停，食積內(nèi)停，也可以瀉下啊。
這樣的話大承氣湯的適應(yīng)證，我們已經(jīng)談了三個了，一個是陽明腑實證，一個是雜病的實證的腹?jié)M，就是那個"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。"再了就是食積內(nèi)停而見到滑數(shù)脈的，那當(dāng)然有食積內(nèi)停熱化熱的傾向，而不是寒積內(nèi)凝，滑主食積，數(shù)主里有熱，所以是食積化熱的一個特征，而不應(yīng)當(dāng)是寒積內(nèi)凝。
239條，"病人不大便五六日，繞臍痛"，就說明燥熱內(nèi)結(jié)，不僅氣機(jī)壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛。"煩躁，發(fā)作有時"，怎么叫煩躁發(fā)作有時呢？就是在日晡前后出現(xiàn)了煩躁，煩躁在日晡前后發(fā)作，實際上這和那個日晡潮熱的病機(jī)是一樣的。陽明有燥熱，在日晡前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現(xiàn)了煩躁，仲景就憑這樣三點(diǎn)，不大便一點(diǎn)，繞臍痛一點(diǎn)，再加上日晡前后發(fā)煩躁，這就證明"此與燥屎也"，你們（講義上）那個"燥"是足字邊的，是火字邊的，火字邊是對的，我這個版本是足字邊的，是錯的。"此有燥屎，故使不大便也"，既然有燥屎的話，當(dāng)然可以用大承氣湯來瀉下了。
下面看215條，"陽明病，譫語，有潮熱"，典型的大承氣湯適應(yīng)證已經(jīng)存在了，"反不能食"那為什么用個"反"字呢？應(yīng)當(dāng)說陽明有熱應(yīng)當(dāng)消谷善饑，現(xiàn)在呢不是消谷善饑而是不能食，所以它用個"反"，為什么會這樣呢？"胃中必有燥屎五六枚也"我們說胃代表整個胃腸系統(tǒng)，燥屎它不可能在我們解剖學(xué)的這個胃中，如果解剖學(xué)的這個胃里有燥屎的話，那打嗝的氣味是相當(dāng)不好的，所以這個胃是指整個胃腸道。有燥屎五六枚，所以有人提出來大承氣湯適應(yīng)證，就是干結(jié)的糞球，仲景曾經(jīng)說過用數(shù)枚來數(shù)，實際上我的理解是，這個五六枚是既不多也不少，它在這里實際是提示陽明燥結(jié)的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導(dǎo)致了燥熱阻結(jié)，陽明胃受納功能受到影響，所以它就不能食。"胃中必有燥屎五六枚也"，下面應(yīng)當(dāng)接"宜大承氣湯下之"，那這個時候應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來瀉下，"若能食者，但硬耳"如果吃飯還可以的話，進(jìn)食還可以的話，這只不過是大便硬結(jié)罷了，所以這里的燥屎和大便硬，只不過是來說明陽明燥結(jié)的程度的輕和重，條講的是里實兼有表的時候怎么辦？"汗出，譫語者，以有燥屎在胃中。"汗出是熱迫津液外越，譫語是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說這是有燥屎在胃中，也就是這是陽明燥熱內(nèi)盛。"此為風(fēng)也"，他同時說，這是還兼有太陽表邪，這個風(fēng)是太陽風(fēng)邪在表。"須下者，過經(jīng)乃可下之"因為里有燥熱，外有表邪，如果需要用瀉下的話，"過經(jīng)"是指的太陽經(jīng)的邪氣，已經(jīng)離開了太陽經(jīng)，完全過度到了陽明，這個時候你才可以下。"下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。"如果瀉下太早的話，你就會傷表氣，因為瀉下藥是使人體的正氣趨向于體內(nèi)的，表氣就趨向于體內(nèi)，所以他說表虛，原來就有里實，結(jié)果導(dǎo)致了譫語，語言必亂就是譫語啊，由于表氣被傷，表氣虛，邪氣入里，加重了陽明里實，所以就導(dǎo)致了譫語這種變化，這種證侯"下之愈，宜大承氣湯"，就是過經(jīng)，邪氣完全過渡到陽明的時候，你才可以下，瀉下的話就應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來治療，所以"下之愈，宜大承氣湯。"它的意思是接在"過經(jīng)乃可下之"這句話的后面。
238條"陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。"這就是一下不解，可以再下，這條我們就注意一個"心中懊惱而煩"是判斷陽明有燥結(jié)的一個癥狀特征，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，導(dǎo)致了熱郁，郁熱擾心就出現(xiàn)了心煩的重證。
我們在《傷寒論》中，出現(xiàn)心中懊惱的證侯曾經(jīng)做過歸納，梔子豉湯適應(yīng)證是無形郁熱，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)，熱郁胸膈，大承氣湯證是燥熱互結(jié)，熱邪和陽明糟粕相結(jié)，然后郁熱擾心，都可以出現(xiàn)心中懊惱，可見心中懊惱，出現(xiàn)這個癥狀都是郁熱擾心。"胃中有燥屎者，可攻"，最后一句話，"若有燥屎者，宜大承氣湯"，中間指的是什么呢？"腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻也"。你要用大承氣湯的話，一定是腹脹的，腹脹滿、繞臍痛，腹?jié)M痛，如果是肚子輕度的脹滿，大便是初頭硬，后必溏，這不是燥熱而是太陰脾虛。太陰脾虛為什么會出現(xiàn)初硬后溏，這樣的臨床表現(xiàn)呢？當(dāng)然太陰脾虛，運(yùn)化失司，寒濕下注，升降紊亂，經(jīng)?？梢杂邢吕Ｆ鋵嵰灿械臅r候，太陰脾虛，運(yùn)化無力，腐濁不化，腸道不運(yùn)。也就是說我們通常情況下脾虛的，脾虛腐濁不化，腸道不運(yùn)，腸道內(nèi)的這些飲食物呢，存留的時間太長，所以日久初頭從陽明燥化而成硬，這就造成了初頭硬，可它畢竟是太陰脾虛啊，運(yùn)化機(jī)能差，水濕運(yùn)不走，所以后必溏，又因脾虛，水濕不運(yùn)而后必溏。所以大便初硬后溏，是一個脾虛的很典型的表現(xiàn)。脾虛水濕不能運(yùn)走，大便本應(yīng)當(dāng)是溏的，為什么初頭硬呢？因為腸蠕動太慢了，這些濕濁，這些腐濁在腸道停留的時間太長了，太陰和陽明相表里，所以那個初頭就從陽明燥化，而變的干燥，把這個干燥的初頭排出來之后，隨后還是稀的，初硬后溏是典型的一個太陰脾虛的證侯。你不要把這種太陰脾虛的初硬后溏，當(dāng)作陽明腑實證，更不能夠用攻下的方法治療。
好，關(guān)于大承氣湯適應(yīng)證的條文，我們就談這么多，如果我們一開頭就講條文的話，大家會覺得這些條文非常散亂，難以把握它的全局，所以我們一開始用表解的方式，大家基本抓住它的病機(jī)。陽明腑實證兩組證侯，一組是毒熱盛的證侯，一組是腹部的實證表現(xiàn)，以熱盛為主的用調(diào)胃承氣湯，以腑氣不暢為主的用小承氣，熱既盛而腑氣壅滯又重的，我們用大承氣湯，在臨床上就這樣區(qū)別就可以了。
陽明實證的三個承氣湯證，我們就談完了。三個承氣湯在臨床上，一般的內(nèi)科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹證方面應(yīng)用的機(jī)會很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決問題。
也許我們在座的有的人接觸過臨床，因為我們是一般的內(nèi)科門診，覺得用它的機(jī)會不多，但是我們把握了這個方法，今后在許多情況下，都可能會有用它的機(jī)會。
實證的下一個證侯是脾約證。
脾約證看原文247條，"趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。"趺陽脈就是足背動脈，足背動脈搏動的地方，正好是足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在的部位，所以在《傷寒論》中，就以摸這個趺陽脈，也就是摸足背動脈，來判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，你看又一次是浮主熱，第五次了吧？趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，所以脈搏才澀滯不利，仲景自己說"浮則胃氣強(qiáng)"就是胃有熱，胃氣盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個胃氣盛是指邪熱了。"澀則小便數(shù)"是因為胃陽盛，脾呢它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。
脾為胃行其津液的功能包括兩個方面，一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布，還有一個，就是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤地通順地下行，也就是說我們今天所談到的，腸道的吸收機(jī)能和分泌機(jī)能，都屬于中醫(yī)所說的脾的機(jī)能。
現(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸，這樣的話津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)，澀不是主脾陰虛嗎？脾陰虛無力把津液還入胃腸，結(jié)果津液、水液都從小便偏滲了，所以造成了小便數(shù)多。"浮澀相搏"，這個相搏呢不是相爭、相斗，而是相合。在《傷寒論》中這個"搏"有時候是指的相搏結(jié)、相斗爭，有的時候是指的兩個因素相結(jié)合。"浮"在這里代表胃陽盛，"澀"在這里代表脾陰虛，胃陽盛和脾陰虛這兩個因素相結(jié)合，結(jié)果就導(dǎo)致了大便硬，胃陽盛當(dāng)然就要傷津液了，脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果就造成了大便硬，"其脾為約"，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
這就象我們生爐子，你說你在爐子外面撒一點(diǎn)水，這個水能進(jìn)到爐子里頭去嗎？因為里頭有火，嘩...就給蒸發(fā)掉了，不能夠把津液還入胃腸道，這個脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以簡稱它是"脾約證"，治療用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道，是一個潤腸通便的一張方子，它的藥物組成那，我們前面說過三次了吧，因為是為了通便，所以用小承氣湯作底方，為了潤腸加了麻子仁，加了杏仁，這兩個都是含油脂的藥，為了養(yǎng)血滋陰，加了一個芍藥，所以我們說"二人（仁）一勺（芍）小承氣"。"上六味，蜜和為丸，如梧桐子大"，梧桐子就是相當(dāng)于我們今天看到的黃豆大，"飲服十丸，日三服"，一天吃三次，"漸加"就是慢慢的加，"以知為度"什么叫"知"？
《方言》說"差、間、之、愈也。"就是以愈為度，大便通了這就行了。所以這個量，它的加減是根據(jù)用藥以后，病人的反映來決定的。
今天市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋脾丸，它的藥物組成都是在《傷寒論》麻子仁丸的基礎(chǔ)上加減化裁而來的，它們都有潤腸通便的作用。
顯而易見，雖然說潤腸通便但是它畢竟用了大黃，偏于寒涼，所以我們在臨床上用麻子滋脾丸，和麻仁潤腸丸的時候，真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候呢，還要稍稍當(dāng)心一些。
我用這個藥來治療習(xí)慣性便秘，治療老年人便秘，治療產(chǎn)后便秘，我有個習(xí)慣，習(xí)慣是什么呢？就是讓病人晚上吃一次藥，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，還不行呢，一次吃兩丸，看看第二天早晨有沒有大便，我一般不習(xí)慣早一丸晚一丸這樣吃，這是一個潤下通便的方子。
現(xiàn)在我們在臨床上什么通便靈啊，還有蘆薈的那些藥啊，都很多，它們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近，用于習(xí)慣性便秘有一定的療效。
陽明實證，我們講了腑實證，講了脾約證，這樣的話，陽明實證的兩個證侯我們就談完了，關(guān)于津虧便結(jié)證，關(guān)于陽明蓄血證，這都屬于陽明的實證，那我們就留在下次課來上。
