自戀的預(yù)后，治療和不治療
我在早前的文章中（Kernberg，1970a，1971a）已經(jīng)談到了自戀型人格精神分析治療的預(yù)后影響因子，這里我將僅限于簡(jiǎn)單的枚舉這些因子，算是對(duì)我之前見(jiàn)解的修正和補(bǔ)充。
疾病的二次獲益，例如，生活環(huán)境會(huì)給予那些社交功能不錯(cuò)的自戀型人格結(jié)構(gòu)的病人不同尋常的自戀性滿足，這可能是解決自戀阻抗最主要的絆腳石。當(dāng)病人從分析治療本身能獲得二次獲益也是同樣的情況，比如正在接受精神分析訓(xùn)練的有自戀人格的候選人的案例。問(wèn)題似乎是，在某些自戀型人格的案例中，有天賦的病人在成年早期，獲得了不同尋常的生活滿意度是否通常會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生不利影響，是否他們中的部分在成年中晚期接受精神分析不會(huì)有好的預(yù)后。
另一個(gè)主要的預(yù)后影響因子是負(fù)性治療反應(yīng)究竟發(fā)展到何種程度，尤其當(dāng)與圍繞著嫉羨的特別強(qiáng)烈、壓抑的或者分裂的沖突有關(guān)時(shí)。這個(gè)類型的負(fù)性治療反應(yīng)不是源于超我因子，比起有一個(gè)施虐性但整合的超我的抑郁—受虐型病人處所見(jiàn)到的情況要嚴(yán)重的多。超我功能相對(duì)完好（反映在有能力超越自戀興趣而真正投注于有價(jià)值的事情上）的病人提示預(yù)后較好，對(duì)比于那些會(huì)微妙的操控別人并且有反社會(huì)行為的病人而言，甚至即就是反社會(huì)特征（這一特征讓預(yù)后非常之壞）不是其最主要特征的病人。簡(jiǎn)言之，在對(duì)自戀人格病人進(jìn)行分析師時(shí)，病人在日常生活中誠(chéng)實(shí)正直是一個(gè)有利的預(yù)后指標(biāo)。就此點(diǎn)而言，發(fā)展出很好的升華途徑與超越自戀需求投注于價(jià)值體系的能力相關(guān)，病人的升華潛能也很重要。
較之于上面提到的預(yù)后影響因子非同尋常的重要性，對(duì)抑郁和哀傷的忍耐力，以及潛在的內(nèi)疚移情優(yōu)勢(shì)（相對(duì)于潛在的偏執(zhí)狂怒移情而言），某種程度上重要性要低一些。預(yù)后影響力重要性更小一些的是臨床上非典型的自我虛弱，比如缺乏沖動(dòng)控制和焦慮忍受能力，以及甚至，如果病人的功能不能保持在明顯的邊緣水平時(shí)，退行至初級(jí)思維過(guò)程的可能性。這一點(diǎn)會(huì)帶給我們一個(gè)一般的限制，不要對(duì)某些自戀人格病人使用嚴(yán)格的精神分析方法，也就是說(shuō)說(shuō)，適用于功能高于邊緣水平的自戀型病人的精神分析可能會(huì)有讓其崩潰瓦解的影響。對(duì)于這樣的病人，我通常視這種方法為禁忌。
那個(gè)有著自戀型人格結(jié)構(gòu)正接受精神分析訓(xùn)練的潛在候選人的案例，涉及一個(gè)非常困難的預(yù)后評(píng)估因子。顯然，這個(gè)問(wèn)題只出現(xiàn)在哪些自戀人格相對(duì)而言得到很好調(diào)整的人，其社會(huì)功能和專業(yè)能力令人滿意，表現(xiàn)出高智商和特殊才能，并且有時(shí)候顯得非常有前途?；仡^再看，回顧許多這樣的案例，似乎，不管是接受還是拒絕這樣的候選人，都會(huì)有問(wèn)題，兩個(gè)對(duì)預(yù)后有重大影響的主要的影響因子是，客體關(guān)系的質(zhì)量和價(jià)值系統(tǒng)及超我功能的完整性及深度。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，我所說(shuō)的“客體關(guān)系質(zhì)量”更多指的是內(nèi)在客體關(guān)系的質(zhì)量，即，病人內(nèi)在的與他人關(guān)系的深度，而不是他社會(huì)交際面的廣度。在討論Kohut的文章時(shí)，澄清這一點(diǎn)意義重大，因?yàn)樗麅A向于使用“客體關(guān)系”這個(gè)術(shù)語(yǔ)的行為方面的意義，而不是本文中所指的意義。例如，他說(shuō)“自戀的對(duì)立面不是客體關(guān)系而是客體愛(ài)。從觀察社會(huì)這個(gè)意義上說(shuō)，個(gè)體具所具有的大量客體關(guān)系，會(huì)隱藏他對(duì)客體世界的自戀性體驗(yàn)；一個(gè)人表面上的孤立和孤獨(dú)感可能是為大量的當(dāng)下的客體投注而設(shè)置的”（1971，p228）。還有（p283）：“病人建立客體關(guān)系不是主要因?yàn)樗粍e人吸引到，而是試圖逃離痛苦的自戀?gòu)埩Α?。在我看?lái)，自戀（投注于自體），和客體關(guān)系（投注于重要客體及其表象），相伴而生，并且，兩者的深度不僅取決于力比多投注的歷程，同樣也取決于攻擊性投注的歷程，就像本文中一再?gòu)?qiáng)調(diào)的那樣。實(shí)際上，客體關(guān)系不但與好好愛(ài)的能力深度相關(guān)，也與好好恨的能力深度相關(guān)，特別是忍受各種各樣的愛(ài)與恨相結(jié)合的情感的能力，還與他們?nèi)岷偷慕槿氲脚c同一客體的關(guān)系及與自體的關(guān)系中有關(guān)。正常的客體關(guān)系和正常的自戀包含對(duì)他人和自己深入的、綜合性的概念。這和自戀型病人那里看到的平淡、不介入，以及不愿對(duì)他人恪守承諾，同樣不能堅(jiān)守對(duì)自己的信念，有非常大的不同。令人啼笑皆非的是，這種深度情感及承諾的缺乏可能會(huì)讓人獲得更好的社會(huì)功能，例如，在某些政治及官僚組織中，缺乏承諾與信念意味著能夠幸存和通向高位。
把所有這些都應(yīng)用在精神分析師候選人的那個(gè)特殊案例中，除了更易觀察到的方面：與他人及自己關(guān)系的穩(wěn)定性、深度和豐富度，還可以嘗試系統(tǒng)的評(píng)估候選人的描述中提及的其他人是否真實(shí)存在，是否充滿活力，候選人是怎么深度描述自己的，這些都是其客體關(guān)系質(zhì)量非常重要的指標(biāo)。比起評(píng)估多大程度上擁有對(duì)倫理、理智、文化或美學(xué)價(jià)值的堅(jiān)守，評(píng)估多大程度上擁有真正的人的溫暖與深度要難的多，但也重要的多，前者是在檢查某些特殊病人時(shí)，另一個(gè)主要預(yù)后指標(biāo)。有時(shí)候，那些一開(kāi)始似乎都難以確保個(gè)案的所有基本要素都被仔細(xì)考慮到的精神分析候選人，其案例卻有非常好的結(jié)果；隨著我們的治療技術(shù)不斷完善，未來(lái)成功的案例必將越來(lái)越多。
然而，就我所看到的而言，Kohut并沒(méi)有，在自戀人格自我的不同功能水平和超我不同整合程度上面，明確區(qū)分他的方法的預(yù)后有什么不同，他傳達(dá)出普遍樂(lè)觀的前景。談及這個(gè)方法取得的成果時(shí)，他說(shuō)：“最突出的非典型性改變是病人對(duì)客體的愛(ài)的增加及擴(kuò)展；典型的改變發(fā)生在自戀領(lǐng)域本身”（p296）。Kohut把他的治療方法的取得的成果描述為：理想化的雙親意象（原始意象部分）內(nèi)化進(jìn)自我和超我（后來(lái)的前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期意象部分）的基本結(jié)構(gòu)，使得超我的功能得以改進(jìn)（1971，p288-9）。關(guān)于夸大性自體，他說(shuō)道：“嬰兒般的夸大漸漸成為人格中的雄心和目標(biāo)的一部分，不但為一個(gè)人成熟后的打拼增加活力，還幫他保持積極的情緒，覺(jué)得自己有權(quán)利獲得成功”（p299）。在我看來(lái)，Kohut已出版的作品也支持這一點(diǎn)，即，他的方法會(huì)通向高水平的人格功能，讓夸大自體向更適應(yīng)的方向調(diào)整，這一切都發(fā)生在病人的鏡映移情從更原始的水平轉(zhuǎn)變到更適應(yīng)的水平的過(guò)程中，而其中，我所關(guān)注的夸大自體的病理性結(jié)構(gòu)并沒(méi)有從根本上解決。這可能可以很好的解釋為什么在Kohut的研究中，病人自戀的變化和病人客體關(guān)系的變化之間沒(méi)有直接的、特殊的關(guān)系。我似乎覺(jué)得，他的方法的效果中，如果不是有意為之或者出于技術(shù)上原因，含有再教育的意味，促成病人對(duì)夸大自體的使用更具適應(yīng)性。關(guān)于這一點(diǎn)，有一個(gè)主要問(wèn)題，很有必要保持開(kāi)放，那就是，一個(gè)方法，或者就說(shuō)眼下，Kohut的方法和我概述的另一種方法的遠(yuǎn)期效果是什么？自戀型人格治療方法療效的最主要的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)就是，在后來(lái)的生活中遇到不可避免的壓力和危機(jī)時(shí)，病人的適應(yīng)性如何。我們要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)的追蹤，把病人人格上受到的短期影響同長(zhǎng)期影響區(qū)分開(kāi)來(lái)，包括心理和社會(huì)功能兩個(gè)方面。這就引出了本文的最后一個(gè)議題，即，沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的自戀會(huì)怎么樣？
Kohut的堅(jiān)信：自戀型人格障礙一有機(jī)會(huì)都應(yīng)該接受精神分析治療，我很同意他的觀點(diǎn)。即使有一些人，他的社會(huì)功能非常出色，只是有一些相對(duì)輕微的癥狀，而且還集智力、天賦、幸運(yùn)及成功于一身，能為他提供了足夠多的滿足感，足以彌補(bǔ)潛在的空虛感和厭煩感，但是還是要警惕：未解決的病理性自戀會(huì)在后半生帶來(lái)的毀滅性的影響。在我看來(lái)，如果精神分析式治療進(jìn)行的很成功，這些病人的改善就意味著病理性自戀的解決，在發(fā)展出全面深入的正?？腕w關(guān)系的情況下發(fā)展出正常的嬰兒的和成人的自戀，這一切通常就構(gòu)成了激動(dòng)人心的豐美人生的全部。然而，病理性自戀的遠(yuǎn)期預(yù)后并不樂(lè)觀，即使是那表面適應(yīng)能力很出色的、相當(dāng)年輕的病人，他們很少能認(rèn)識(shí)到自己生病了，或者很難覺(jué)察到作為一個(gè)病人而受的苦。如果我們來(lái)從一個(gè)人一輩子的角度來(lái)考慮，大多數(shù)的自戀滿足發(fā)生在青少年以及成年早期，即就是整個(gè)成年期都獲得了自戀的極大勝利及滿足，一個(gè)人還是要面對(duì)圍繞著年華老去、慢性疾病、生理及心理局限等出現(xiàn)的最基本的沖突，而且，尤其是要面對(duì)分離、喪失和孤獨(dú)等人生議題，所以，我們必須得出結(jié)論：夸大自體終究要遭遇人類生命脆弱、局限及轉(zhuǎn)瞬即逝的本質(zhì)，這是無(wú)法避免的。
你會(huì)驚訝的發(fā)現(xiàn)，自戀型人格的人是會(huì)多么強(qiáng)烈的否認(rèn)這一遠(yuǎn)期現(xiàn)實(shí)，他們受到病態(tài)的夸大自體的影響，潛意識(shí)里（有時(shí)候也在意識(shí)里）堅(jiān)信他們會(huì)永遠(yuǎn)年輕、美貌、擁有權(quán)力和財(cái)富，會(huì)源源不斷的獲得肯定、羨慕和安全保證。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，接受夸大幻想的破滅意味著要接受那個(gè)危險(xiǎn)的、久久不愿承認(rèn)的被貶低的自體—那個(gè)饑餓的、空虛的、孤獨(dú)的原始自體，其周圍的世界里滿是危險(xiǎn)的、迫害性的、令人沮喪的、充滿報(bào)復(fù)欲望的客體?？赡?，對(duì)自戀型人格的人來(lái)說(shuō)，最令人恐怖想遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲開(kāi)的而最終又必須要面對(duì)的經(jīng)歷是周圍的世界沒(méi)有愛(ài)，沒(méi)有與人的接觸，是一個(gè)失去了人性的客體世界，其中，有生命的客體變得和無(wú)生命的客體一樣，失去了之前所具有的魔幻般的令人舒服的品質(zhì)。
有一位病人，是全國(guó)知名政治家，得了嚴(yán)重的軀體疾病，以至于喪失了專業(yè)能力。他變得非常抑郁，并且產(chǎn)生了一種深深的挫敗感和羞恥感，還經(jīng)常幻想他的政治對(duì)手正在沾沾自喜，對(duì)他的失敗感到心滿意足。后來(lái)他的抑郁減輕了，他退休了，但是，慢慢的，他開(kāi)始瞧不起政治學(xué)領(lǐng)域，他以前可是這一行的專家。這是一種自戀式的貶低，貶低他不再能夠取得勝利的領(lǐng)域，這會(huì)讓他對(duì)專業(yè)、文化以及才智等事物普遍喪失興趣。他之前職業(yè)及才智所擅長(zhǎng)的領(lǐng)域不再令人激動(dòng)，只是一遍又一遍的讓他想起自己的失敗。他很厭惡自己對(duì)妻子和孩子的依賴，而之前，他的全部精力都投入了職業(yè)生涯，忽視了他們的存在。他害怕家人會(huì)瞧不起自己的恐懼驅(qū)使他不斷要求得到保證和尊敬。嫉妒孩子們職業(yè)上的成功，無(wú)法通過(guò)同理心來(lái)認(rèn)同孩子們借以從他們的成功中獲得滿足感，他感到與日俱增的疏離，最終發(fā)展到現(xiàn)在重又陷入嚴(yán)重的、慢性抑郁中，同樣，虛弱的憤怒感凌駕于哀悼過(guò)程之上，主導(dǎo)了他。
令人恐怖的無(wú)用和空虛感，在所處的環(huán)境中，對(duì)個(gè)人意義瓦解的恐慌，這些在Samuel Beckett的戲劇中，或者在Eugene Ionesco的《The Chairs》和《 Exit the King》被強(qiáng)烈喚起的情感，在我看來(lái)，說(shuō)明了老年期的沖突對(duì)一個(gè)自戀人格的人所造成的毀滅性打擊。對(duì)喪失、遺棄和失敗的正常反應(yīng)是內(nèi)化的愛(ài)的與自尊的源泉的重新復(fù)活，這些源泉與內(nèi)化的客體關(guān)系緊密相連，反映了被稱為“好的內(nèi)部客體”的保護(hù)性功能。自我功能的退化常常表現(xiàn)為保護(hù)性質(zhì)的內(nèi)在客體關(guān)系的再次復(fù)活，這種退行反過(guò)來(lái)極大的激活、加強(qiáng)并擴(kuò)展病人與他人、人性以及價(jià)值體系之間建立有意義的關(guān)系的能力。能夠完成哀悼過(guò)程，能夠享受被愛(ài)、認(rèn)同于所愛(ài)的人和所珍視的價(jià)值，并感同身受，能從中獲得深深的滿足感，能夠感受與萬(wàn)物同在的超然，能夠感受到歷史長(zhǎng)河的流淌，能夠感受到自己是某個(gè)社團(tuán)或者文化組織的一員，所有這些能力都與在面對(duì)喪失、挫敗和孤獨(dú)時(shí)，內(nèi)在客體關(guān)系的正常復(fù)活有密切關(guān)系。
這一切同在自戀型人格那里被自戀性喪失所激起的惡性循環(huán)截然相反，彼時(shí)，防御性貶低、原始嫉羨，以及因枯竭的感覺(jué)再次被激活而帶來(lái)的恐慌會(huì)更進(jìn)一步復(fù)雜化自戀性損失和挫敗感。這一點(diǎn)在自戀型病人面對(duì)年華老去的時(shí)候，尤為突出，他們不愿承認(rèn)自己老了，無(wú)法接受年青一代現(xiàn)在擁有了先前寶貴的由美貌、財(cái)富、權(quán)力、特別是創(chuàng)造力所帶來(lái)的滿足感?？杀氖牵詰傩腿烁駸o(wú)法逐漸發(fā)展出對(duì)別人的幸福和成績(jī)的認(rèn)同，從而享受生命的過(guò)程。因此，如果恰當(dāng)?shù)闹委熌軌驈母旧细淖儾B(tài)自理，那么可能會(huì)對(duì)病人的余生帶來(lái)極大的好處。
對(duì)自戀型人格的臨床研究證明，個(gè)體與他自己的關(guān)系、與周圍人的關(guān)系以及與無(wú)生命世界的關(guān)系，都取決于是發(fā)展出了正常的還是病態(tài)的內(nèi)在客體關(guān)系。愛(ài)與被愛(ài)的內(nèi)在客體世界的喪失，導(dǎo)致自身的意義及世界的意義的喪失。在許多方面，精神病性抑郁都代表著一中令人恐怖的狀態(tài)：意識(shí)到了愛(ài)與意義的喪失，而自戀型人格的病人要把它防御在外，于是，情感分裂成碎片，或者偏執(zhí)妄想式的—不一定是精神分裂癥—重新組織周圍的世界，就代表著這些病人為了抵御抑郁帶來(lái)的絕望而選擇的保護(hù)自己的方法，但是付出的代價(jià)是進(jìn)一步的去人性化和空虛。因此，不管我們能夠幫助的病人數(shù)量是多么有限，不管對(duì)于這樣的病人需要的分析強(qiáng)度多么大，對(duì)于那些表面上常常具有欺騙性的治療—好像我們正在和一個(gè)幾乎“正?！钡娜舜蚪坏浪频谩覀冞€需要投入更多的精力。
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