一、據(jù)醫(yī)院要求，疼痛科每周設(shè)全天無假日門診。
二、按照醫(yī)院作息時間，按時上下班，有事請假，不得無故不到崗、脫崗和空崗，否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
三、對所有到疼痛科就診的病員都應(yīng)盡力做到診斷正確，治療及時，服務(wù)熱情，登記完整，為患者提供優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。
四、負責(zé)全院所有疼痛病人的咨詢、檢查、診斷和治療，接受臨床各科的會診邀請。
五、對收住院的病員，按照醫(yī)院對臨床各科的要求，認真進行必要的檢查、診斷和治療，并合理收費。
六、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，進行正常的醫(yī)療工作，如：值班、交接班、病歷書寫、病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科間會診等。
七、在診治常見疼痛性病的同時與臨床各科共同開展惡性疼痛的診治，如：各種神經(jīng)痛、晚期癌痛，和手術(shù)科室一起做好術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛人流及無痛分娩等。
八、工作中認真執(zhí)行各種查對制度及疼痛科工作原則，不得疏漏，如遇疑難問題或異常情況應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，以便妥善處理。
九、保持工作區(qū)的環(huán)境清潔整齊。
十、對進修、實習(xí)醫(yī)師按照上級有關(guān)規(guī)定嚴格管理、認真帶教，以提高他們的臨床技能。
疼痛科工作原則
一、七禁
１、禁給全身嚴重感染者(菌、毒、敗血癥)選用神經(jīng)阻滯療法。
２、禁給皮膚或深層組織有感染者作相應(yīng)部位的治療操作。
３、禁給白血病或有出血傾向的患者采用神經(jīng)阻滯療法或椎管內(nèi)治療。
４、禁給身體極度衰弱和嚴重心力衰竭的患者采用神經(jīng)阻滯療法。
５、禁給腫瘤患者早期采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，以免延誤病情。
６、禁忌同時阻滯雙側(cè)神經(jīng)節(jié)。
７、禁忌給腫瘤本身發(fā)生在脊髓或椎體的患者行椎管內(nèi)治療。
二、七不
１、不勉強患者作治療。
２、不給患者交待清楚不操作。
３、精力不集中不操作。
４、不明確診斷不治療。
５、不在疲勞時進行神經(jīng)阻滯。
６、不輕易采取神經(jīng)破壞療法。
７、條件不具備，不追求高難度技術(shù)操作。
三、十三要
１、要有良好的職業(yè)道德和精湛的醫(yī)療技術(shù)。
２、要有高度的責(zé)任心，嚴防差錯事故，安全第一。
３、業(yè)務(wù)操作技術(shù)上遇有疑難問題或異常情況時絕不可回避，勉強操作，要及時報告上級醫(yī)師以便妥善處理。
４、要選用無創(chuàng)、微創(chuàng)、輕創(chuàng)、重創(chuàng)的治療原則，盡力提高療效，減少病員痛苦。
５、要選用簡單有效的處方組合。
６、要熟悉常用局麻藥的劑量、濃度、比重和復(fù)合劑的藥理作用。
７、根據(jù)病情要選用最熟練的操作技術(shù)予以治療，重要部位不能過多穿刺。
８、注射時要反復(fù)抽吸，針頭如有移動，都要認真實驗，以防藥液注錯部位引起不良后果。
９、要熟知各種神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)證和預(yù)防措施。
10、要熟悉和掌握麻醉意外和心肺復(fù)蘇的方法，以提高搶救成功率。
11、要嚴密觀察有治療反應(yīng)的病人，直到安全離院。
12、反復(fù)運用原療法效果不佳時，要善于運用綜合療法提高療效，不可過度追求單一療法。
13、要善于利用現(xiàn)代科技信息不斷與外界交流，充實擴大本專業(yè)內(nèi)涵，促進專業(yè)發(fā)展。
疼痛科診療范圍
一、頭面部疼痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、外傷后頭痛、與蛛網(wǎng)膜下隙穿刺有關(guān)的頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、巨細胞動脈炎、非典型性面痛、顳頜關(guān)節(jié)痛、枕神經(jīng)痛、頸源性頭痛、帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛。
二、頸部痛：頸椎病、后頸部肌筋膜綜合征、頸椎間盤突出癥、前斜角肌綜合征、肋骨-鎖骨綜合征、頸肋綜合征、外傷性頸部綜合征。
三、肩、上肢痛：肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩胛、肋骨綜合征、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、前臂手部肌筋膜癥、腕管綜合征、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎、指端血管球瘤。
四、胸背部痛：胸椎根性神經(jīng)痛、胸椎間盤突出癥、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、肋胸骨痛、劍狀突起痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、心臟痛(心絞痛)、胸膜痛。
五、腰及下肢痛：腰椎間盤突癥、脊椎滑脫癥、先天畸形性腰背、尾骨病、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損、腰部韌帶損傷、腰部手術(shù)后痛、腰神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征、跖痛征、跟痛癥。
六、軟組織痛：肌筋膜痛綜合征、頸神經(jīng)后支綜合征。
七、慢性關(guān)節(jié)痛：變形性骨突關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎、髕下脂肪墊損害、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
八、周圍神經(jīng)疾病痛癥：橈管綜合征、肘管綜合征、腕管綜合征、腕尺管綜合征、跖管綜合征、淺表神經(jīng)嵌壓癥、末梢神經(jīng)炎、腿綜合征、肢端感覺異常綜合征。
九、內(nèi)分泌代謝疾患性痛證：糖尿病性疼痛、甲狀腺機能減退性神經(jīng)炎、骨質(zhì)疏松癥。
十、周圍血管疼痛：雷諾氏病、紅斑性肢痛癥、手足發(fā)紺癥、網(wǎng)狀青斑、動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、靜脈炎后綜合征。
十一、非疼痛性疾病：面神經(jīng)炎、面肌痙攣、膈肌痙攣、內(nèi)耳眩暈病、不定降逆綜合征、抑郁癥。
十二、其他：痛經(jīng)、癌性疼痛、復(fù)雜性局部痛綜合征、交感神經(jīng)性疼痛、幻肢痛、殘肢痛、瘙癢癥、皮膚疤痕痛。
疼痛門診工作制度
一、疼痛門診是在疼痛科主任領(lǐng)導(dǎo)下由專職醫(yī)師負責(zé)的臨床診療?？?。
二、疼痛門診工作必須具有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識和技能的高年資醫(yī)師承擔(dān)診療業(yè)務(wù)。治療工作必須有二人以上參加。醫(yī)師相對固定，可定期輪換。必須保持疼痛診療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。門診應(yīng)有固定的開設(shè)時間。
三、疼痛門診應(yīng)保持整潔的候診和診療環(huán)境。
四、對病人和藹親切，認真解答疑問，注意鑒別病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意保護性醫(yī)療。
五、病史力求詳細，病歷書寫要真實、完整，包括病史、體檢、實驗室檢查，診斷治療等項目。必要時查閱病人的過去醫(yī)療檔案，防止誤診、漏診。
六、疼痛門診登記本要求詳細記錄病人的姓名、性別、年齡、工作單位、工作性質(zhì)、家庭住址、電話號碼、診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。
七、診療過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行安全醫(yī)療規(guī)章制度和操作常規(guī)。對病人的治療方案和效果預(yù)測、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得同意，必要時簽字為證。治療過程中，要隨時觀察病情演變和治療效果，酌情修訂和重訂治療方案。
八、接受各種治療的病人，根據(jù)治療方法和病情必須留觀到無全身反應(yīng)和無神經(jīng)系統(tǒng)障礙時才可以離院，遇有疑難病例(或操作)和意外時，須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報請示，并嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑。
九、建立疑難病例討論制度，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，共同修訂病人的診斷和治療方案。對疑難病人不能確診或二次復(fù)診不能明確診斷或操作困難時應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并向科主任匯報。
疼痛門診治療制度
一、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，還必須做到病歷書寫規(guī)范化，病例隨訪常規(guī)化。
二、病人治療前應(yīng)明確診斷。
三、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案。
四、治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開。
五、備好急救藥品及器械。
六、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。
七、術(shù)后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。
疼痛科治療室工作制度
一、進入治療室工作人員要衣帽整齊并戴口罩，非工作人員禁止入內(nèi)。
二、治療室的陳設(shè)要簡單整齊，不得存放私人物品。
三、小藥柜內(nèi)常備藥如內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、清毒藥、劇毒藥等要分別保管，標簽要清楚，并有黑、紅、藍、黃、白區(qū)別，以免誤用。
四、無菌物品與非無菌物品要嚴格區(qū)分放置。無菌物品必須注明無菌日期，超過規(guī)定無菌時間者(高壓滅菌消毒夏天1周、冬天2周)，應(yīng)重新消毒。
五、無菌持物鉗浸泡液，每周更換兩次，做到一瓶一鉗。
六、嚴格執(zhí)行無菌操作，用過的注射器及一次性材料要隨手清理、浸泡和清點收存。
七、毒、麻、劇藥和貴重藥要有專人加鎖保管，要認真交接班，做到不丟失、不損壞。
八、器械、物品要擺放整齊，要定量、定向、定位，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。
九、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每日定時空氣消毒(紫外線每日一次，每周進行乳酸熏蒸一次，每月作空氣培養(yǎng)一次)，認真作好消毒登記工作。
十、每位病員治療前，施術(shù)者都應(yīng)向其家屬交待清楚病情、治療術(shù)的優(yōu)缺點及注意事項，認真填寫施術(shù)同意書，患者同意家屬簽字后方可施術(shù)，并于術(shù)前做好登記工作。
十一、室內(nèi)無菌容器每周高壓消毒一次，用過的注射藥液、生理鹽水必須注明打開時間。
十二、施術(shù)前認真實行“三查七對”制度，不得違犯。
十三、如遇病員有治療失當或嚴重反應(yīng)時，施術(shù)者應(yīng)認真觀察處理，直至病員恢復(fù)至正常狀態(tài)時才可讓病員離院。
十四、按醫(yī)院要求定期進行必要物體表面細菌培養(yǎng)，如：消毒液、空氣、棉簽、手套等，以保證無菌工作質(zhì)量。
十五、使用過的一次性衛(wèi)生材料(含注射器、針頭帽、穿刺包等)醫(yī)用垃圾要入袋分類管理，以便妥善處理。
疼痛科治療室查對制度
一、注射治療前必須嚴格“三查七對”制度
1、三查：治療前查、治療中查、治療后查。
2、七對：對床號，對姓名，對性別，對年齡，對診斷，對手術(shù)名稱及部位。
二、備藥前要檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量、種類、生產(chǎn)日期，注意有無變質(zhì)、沉淀、混濁、絮狀物，安瓶有無裂痕破損、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。
三、擺好藥品必須經(jīng)過認真核對無誤后方可執(zhí)行。
四、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問病員有無過敏史。使用毒、麻、限劇及貴重藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對才可使用，用后保留安瓶，以便查對。使用多種藥物時要注意配伍禁忌。
五、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。
六、利用器械作治療時，要認真檢查穿刺包、手術(shù)包、手套是否合適，包內(nèi)無菌指示卡是否變色，消毒是否過期，器械消毒液(含鑷桶)是否需要更換，空氣是否消毒。
七、急救物品每月檢查一次，其內(nèi)容包括：喉鏡亮否、氣管導(dǎo)管狀態(tài)、吸引器、吸引管、氧氣系統(tǒng)、麻醉機或呼吸器等功能是否良好，必要的急救藥品是否能手到即來，輸液的全套裝置是否型號齊全。常規(guī)備用的少量液體每日檢查一次，并注意定時更換。
八、作任何注射治療時，必須爭得病人同意才能實施，否則不能強行注射，作特殊部位(如蛛網(wǎng)膜下腔、卵圓孔、胸腹交感神經(jīng)等)穿刺注射時，不但病人同意，并且家屬簽字，方可進行。
疼痛科恢復(fù)室工作制度
一、疼痛科恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、麻醉后危重病人進行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在疼痛科恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄。
二、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等。
三、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。
四、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標準：
１、全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的3～5％。
２、椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。
麻醉記錄單管理制度
一、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進行教學(xué)、科研工作的寶貴資料。因此，要求操作醫(yī)師必須認真填寫。
二、操作醫(yī)師應(yīng)認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整，字跡清楚。
三、麻醉記錄單專人負責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。
麻醉藥品管理制度
一、專人負責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。
二、毒麻藥品除有專人保管外，醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。
三、急救藥品定點放置，并有明顯標志，以利搶救急需。
四、治療中特殊用藥，需經(jīng)負責(zé)診治的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。
五、麻醉藥品不得外借，特殊需要時需經(jīng)科主任批準并按時如數(shù)還清。
儀器管理制度
一、操作前應(yīng)認真檢查所用的用具和儀器。
二、操作完成后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)。
三、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證設(shè)備的完好率。
四、簡易呼吸器等搶救用具專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)用。
消毒制度
一、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
二、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更換。
三、放置器械盤及蓋單一人一用一消毒。
四、一次性消耗材料用后，由使用者毀型。
人才培養(yǎng)制度
一、科主任負責(zé)全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。
二、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫1篇論文或譯文。
三、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項目，每年寫出1～2篇論文或文獻綜述。
四、爭取和創(chuàng)造條件對各級醫(yī)師分批選送到上級醫(yī)院進修。
五、由科主任或高年主治醫(yī)師負責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實習(xí)工作。
六、招收進修醫(yī)師，以臨床實踐為主，兼學(xué)理論。
簽字及報告制度
疼痛科是個年輕的學(xué)科，病人及家屬對疼痛治療中和治療后可能發(fā)生的危險、不良反應(yīng)和并發(fā)癥往往認識不足，故在治療前，必須向病人直系親屬講明，并履行正式簽字手續(xù)，以免發(fā)生難以解決的醫(yī)療糾紛。原則上所有侵入性操作均應(yīng)簽屬手術(shù)操作協(xié)議書，有些還需在手術(shù)前小節(jié)上簽字，如：
１、半月神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損。
２、面神經(jīng)壓榨和毀損。
３、寰樞椎功能紊亂或半脫位的手法矯正。
４、頸椎病的針刀治療或手法矯正。
５、頸、胸段的硬膜外腔注藥，各段硬膜外腔留置導(dǎo)管。
６、膠原酶注射溶盤術(shù)。
７、頸腰椎間盤激光減壓術(shù)。
８、三叉神經(jīng)節(jié)/干射頻術(shù)。
９、腰脊神經(jīng)后支射頻術(shù)。
10、胸腹腔神經(jīng)節(jié)射頻術(shù)。
11、腰交感神經(jīng)節(jié)/干射頻術(shù)。
12、周圍神經(jīng)射頻毀損術(shù)。
13、經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔行神經(jīng)根毀損治療。
14、腹腔神經(jīng)叢阻滯毀損。
15、腦垂體毀損。
16、需在全麻下操作的治療。
17、全脊麻療法。
18、脫癮和戒毒治療。
19、重要臟器功能低下或衰竭病人的任何治療。
20、其他各種操作復(fù)雜、潛在危險的治療。
危險性大或新開展的治療方法，除必須履行病人直系親屬的簽字手續(xù)外，還應(yīng)填寫請示報告單，經(jīng)醫(yī)務(wù)部/科同意簽字后方實施。
差錯事故預(yù)防和登記報告制度
一、差錯事故的概念
隨著新的醫(yī)療醫(yī)療事故處理條例的實施，臨床上一切對病人帶來不利后果的治療和操作，均可定為醫(yī)療差錯事故，無責(zé)任事故和技術(shù)事故之分，只是依對病人損害程度的不同以及在事件中的主次關(guān)系的差別，所承擔(dān)的責(zé)任不同罷了。
二、差錯事故的預(yù)防
１、醫(yī)護人員要加強醫(yī)德修養(yǎng)和責(zé)任心，熱愛工作，關(guān)心體貼病人。
２、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是查對制度、三級醫(yī)師負責(zé)制度、疑難危重病人討論制度、復(fù)雜危險治療和新開展技術(shù)的簽字報告制度。
３、嚴格按照操作規(guī)程實施各種治療。
４、積極組織醫(yī)護人員刻苦學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，訓(xùn)練基本功，不斷提高技術(shù)水平?？剖乙獎?chuàng)造良好的學(xué)習(xí)條件和濃厚的學(xué)習(xí)氣氛，建立新職工上崗考核和醫(yī)護人員的年度業(yè)務(wù)考核制度。
三、差錯事故的登記報告
１、建立差錯事故登記本，有專人負責(zé)，發(fā)生差錯事故要詳細登記。
２、當差錯事故發(fā)生后，應(yīng)立即向科領(lǐng)導(dǎo)報告。科室應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)部或護理部，門診病人報門診部。
３、事故發(fā)生后，要千方百計組織搶救治療，盡量減輕不良后果和挽回影響，同時做好家屬的工作。組織專人查清事故的經(jīng)過、原因及后果。當事人在24小時內(nèi)寫出書面報告。
首診負責(zé)制度★
一、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。
二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因醫(yī)院條件所限需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
三級醫(yī)師查房制度★
一、建立三級醫(yī)師診療體系，實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、科室每月至少開展２次三級醫(yī)師查房活動。
三、住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，每日至少查房２次；主治醫(yī)師每日至少查房１次；主任(副主任)醫(yī)師每周至少查房２次。
１、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在患者入院８小時內(nèi)完成首次病程記錄；主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見；主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
２、對疑難、危重病例，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時請科主任或副主任醫(yī)師及以上人員查房。
四、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、Ｘ光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
五、查房內(nèi)容
１、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
２、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院。
３、主任(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例及問題；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者轉(zhuǎn)院。
疑難病例討論制度★
一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳等均應(yīng)組織討論。疑難危重病例需多學(xué)科共同會診討論。
二、由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，主管醫(yī)師提前通知參加人員，查找相關(guān)文獻，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。需多學(xué)科會診病例，由科主任確定后通知醫(yī)務(wù)部，并確定討論時間、地點、需參加科室及人員。醫(yī)務(wù)部人員負責(zé)協(xié)調(diào)。
三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本，由主持人確認，主持人、記錄人雙簽名。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
會診制度★
為規(guī)范我院會診工作，提高會診效率和會診質(zhì)量，特制定會診制度如下。
一、會診分類：按范圍分為科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)多科會診和院外會診；按急緩分為常規(guī)會診和急會診。
二、會診人員資質(zhì)：要求由主治醫(yī)師及以上職稱人員參加。
三、會診工作流程
(一)院內(nèi)會診
１、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)護人員參加。
２、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出經(jīng)上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單。
３、院內(nèi)多學(xué)科會診：有下列情況之一者，須組織院內(nèi)多學(xué)科會診：
(1)經(jīng)科內(nèi)討論并請相關(guān)?？茣\仍診斷不明或治療效果不佳的疑難、危重病例。
(2)超預(yù)期出院時間一周的病人。
(3)“三無”病人診斷不明的。
(4)擬邀請院外專家會診前(手術(shù)除外)。
(5)惡性腫瘤患者需聯(lián)合制定治療方案。
(6)疑難少見病例或有教學(xué)意義者。
(7)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例。
(8)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。
由科主任提出并填寫申請表，報醫(yī)務(wù)部同意、備案；醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室參加；一般由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。
以上會診均應(yīng)書寫會診記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成。急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
４、急會診(急診會診制度)
(1)值班醫(yī)師根據(jù)病人病情需要請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診時，做好急診病歷書寫及有關(guān)檢查、化驗準備，電話通知有關(guān)專業(yè)會診醫(yī)師前來會診。
(2)會診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上職稱人員。
(3)會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。
(4)會診醫(yī)師必須認真查看病人及相關(guān)資料，提出會診意見，與值班醫(yī)師交流，做出及時有效處理，必要時共同搶救病人，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
(5)被邀請科室值班人員因有急、危重癥患者無法及時到達會診科室時，要通知本科室二線聽班人員前往會診，任何人不得推諉，否則一切后果由被邀請科室負責(zé)。
(二)本院醫(yī)師外出會診(手術(shù))
１、外出會診是指本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部或分管領(lǐng)導(dǎo)批準，為需會診醫(yī)院(簡稱為邀請醫(yī)院)的特定患者所開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。
２、邀請醫(yī)院應(yīng)先向本院醫(yī)務(wù)部發(fā)送會診邀請函，急診可先電話邀請，事后補申請會診單。
３、醫(yī)務(wù)部接到會診邀請經(jīng)分管院長同意后，應(yīng)及時安排醫(yī)師外出會診(急會診1小時內(nèi)，常規(guī)會診24小時內(nèi))，外出會診醫(yī)師一般應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上職稱人員。不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)及時告知邀請醫(yī)院。
４、會診用車一般由邀請醫(yī)院負責(zé)，醫(yī)務(wù)部派出會診醫(yī)師后應(yīng)電話告知邀請醫(yī)院。
５、會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作。
(三)邀請上級專家會診
１、因疑難病例或家屬要求外院專家來院會診或手術(shù)的，必須填寫《邀請院外專家會診(手術(shù))知情同意書》和《上級醫(yī)師會診(手術(shù))邀請函》，報醫(yī)務(wù)部審批。
２、醫(yī)務(wù)部審核同意后備案，與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門聯(lián)系，也可以由相關(guān)專業(yè)科主任或病人家屬聯(lián)系，確定會診(手術(shù))相關(guān)事宜。
３、外院專家來院會診或手術(shù)的，需持單位的會診(手術(shù))邀請回執(zhí)(同意)單、本人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證復(fù)印件，留存我院醫(yī)務(wù)部存檔。
４、外院專家來院后，手術(shù)前要親自查看病人，與病人及家屬進行溝通，并要有病程記錄。
５、手術(shù)后立即書寫手術(shù)記錄，要求由外院專家(術(shù)者)或第一助手書寫手術(shù)記錄，必須有外院專家親筆簽名，不能代簽。
危重患者搶救制度★
一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任或副主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持?？浦魅?、主任或副主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任、主任或副主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
二、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情在搶救開始及結(jié)束后均應(yīng)向與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病情并簽字。
三、在搶救危重癥時，要確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中，要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
四、搶救記錄的內(nèi)容：包括患者病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。
五、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。
六、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解。尤其對醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。
七、搶救室制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品須實行“五定”：定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
死亡病歷討論制度★
一、凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)隨時組織討論；尸檢病例在病理報告發(fā)出后一周內(nèi)完成。
二、討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士參加，必要時請醫(yī)務(wù)部人員及分管院長參加。
三、死亡病例討論前，應(yīng)當做好準備，主管醫(yī)師應(yīng)將所有材料加以整理，作出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員。討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因，上級醫(yī)師可酌情補充并做詳盡分析。
四、每一例死亡病例應(yīng)要求有死亡病例討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外診治進展。
五、死亡病例討論如實記錄在《死亡病例討論記錄本》中，一致性意見摘要記入病歷。實行主持人、記錄人雙簽名。
手術(shù)分級管理制度★
一、手術(shù)分級
本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級。
１、一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：介入、腔鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。
２、二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)難度不大，低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。
３、三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險的各種重大手術(shù)。
４、四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。
(一)住院醫(yī)師
１、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)(含３年)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)(含２年)者，或博士畢業(yè)１年內(nèi)者可實施一級手術(shù)。
２、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者，博士畢業(yè)１年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的二級手術(shù)。
(二)主治醫(yī)師
２、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以上，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。
(三)副主任醫(yī)師
１、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)(含３年)，可實施三級手術(shù)。
２、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以上者，在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項目手術(shù)。
(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
三、資格準入與授權(quán)審批
(一)申請條件
執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行手術(shù)前，需在上級醫(yī)師或具有該項手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該手術(shù)≥５例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準入申請。
(二)申請、審批程序
１、手術(shù)醫(yī)師提出申請：醫(yī)師根據(jù)個人技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資格準入申請表》，包括一般情況、擬申請的資質(zhì)等級和手術(shù)級別、申請理由(包括個人能力、手術(shù)級別及手術(shù)例次)。申請時間為每年的10月份。
２、科室質(zhì)量與安全管理小組確認：科室質(zhì)量與安全管理小組結(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)級別，由管理小組組長簽字確認。
３、醫(yī)務(wù)部核查：醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，抽查其手術(shù)病歷，對其溝通能力、術(shù)前準備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等進行核查，簽字后提交醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評委員會。
４、醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評委員會審批：召開醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評委員會會議，對申請材料進行考評認定，簽署意見后，由主任委員審批簽字。
５、審批后的《手術(shù)醫(yī)師資格準入申請表》由醫(yī)務(wù)部復(fù)印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件醫(yī)務(wù)部存檔。
四、資質(zhì)準入與授權(quán)管理
(一)科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)準入制度安排手術(shù)人員，由麻醉科負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準入資格的醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當事醫(yī)師負責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，責(zé)令其停止手術(shù)，予以警告處分；造成不良后果的，自負一切責(zé)任(包括經(jīng)濟責(zé)任)，并予以手術(shù)資質(zhì)降級處理。麻醉科因監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
(二)醫(yī)院手術(shù)分級目錄根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補充完善和修訂。原則上每兩年調(diào)整一次手術(shù)分級標準。醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)醫(yī)師資格進行調(diào)整，并將調(diào)整后的申請表及時送交麻醉科及專業(yè)科室。
(三)報告制度
手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理。嚴重情況的，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診處理。
(四)特殊情況的處理
１、特殊手術(shù)
凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，需按照重大手術(shù)審批、管理。
(1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞。
(2)被手術(shù)者系特殊保健對象。
(3)“三無”病人。
(4)各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的。
(5)存在醫(yī)療糾紛隱患的。
(6)高風(fēng)險手術(shù)(是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù))。
(7)非計劃重返手術(shù)室的。
(8)屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)。
２、急診手術(shù)原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。
３、外出會診手術(shù)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部備案。手術(shù)醫(yī)師主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別，不得應(yīng)邀到不具備開展相應(yīng)手術(shù)級別的醫(yī)療機構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。
術(shù)前討論制度★
一、對三級以上(含三級)手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎(chǔ)疾病嚴重的二級手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。
二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長必須參加。
三、討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項等。
四、術(shù)前討論記錄要記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期等，實行主持人、記錄人雙簽名。術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。
五、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前１—２天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。
手術(shù)安全核查制度★
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士三方(簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程
１、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前各血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。
２、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
３、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
４、三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
“危急值”報告制度★
“危急值”的定義：“危急值”(Critical Values)是指當某種檢查、檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師如及時得到檢查、檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則患者就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至失去最佳搶救時機。這種有可能危及患者安全或生命的檢查、檢驗結(jié)果稱為“危急值”。
一、“危急值”報告制度
醫(yī)技科室(檢驗科、影像科、Ｂ超室、心電圖室、病理室、腔鏡室等)工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，嚴格按照如下報告流程執(zhí)行。
１、檢查確認儀器、設(shè)備和檢驗(查)過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
２、在確認臨床及檢驗(查)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息(包括患者姓名、科室、床位、檢測項目等)。
３、在確認檢測系統(tǒng)正常情況下立即復(fù)檢，與質(zhì)控標本同步測定，必要時須重新采樣。
４、復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。５分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)科室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。
５、檢驗(查)者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”。
６、檢驗(查)科室按“危急值”登記要求在“危急值”報告登記本上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、檢驗(查)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗(查)科室報告人員姓名等。
７、如果患者檢驗(查)結(jié)果進入“危急值”提醒范圍，計算機系統(tǒng)醫(yī)師工作站界面出現(xiàn)“危急值”三個字的提醒閃爍。
８、必要時，檢驗(查)科室應(yīng)保留標本備查。
二、“危急值”接收處理制度
臨床科室對醫(yī)技科室報告的“危急值”按以下流程操作：
１、臨床護士在接到“危急值”報告電話后復(fù)讀“危急值”內(nèi)容，立即點擊微機系統(tǒng)“‘危急值’信息通知”確認(最遲不能超過5分鐘)，并及時將“危急值”通知患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。若主管醫(yī)師或值班醫(yī)師不在病房，應(yīng)立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師，結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。
２、同時，臨床護士應(yīng)在“危急值”接收登記本上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、床號)、檢驗或檢查結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報告接收時間和報告人員姓名、醫(yī)師接收“危急值”報告后的處置措施、時間、簽名等。
３、門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部報告，節(jié)日值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時，門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負責(zé)跟蹤落實。
４、臨床醫(yī)師接到“危急值”報告后15分鐘內(nèi)必須做出對“危急值”報告的應(yīng)答及處置，并點擊微機系統(tǒng)“‘危急值’信息通知”確認。同時，將“危急值”處置措施記錄在“危急值”接收登記本上。
５、主管醫(yī)師應(yīng)于６小時內(nèi)，在病程中詳細記錄“危急值”的結(jié)果、分析及處理等情況。標題為“危急值”處置記錄。
６、根據(jù)“危急值”結(jié)果及病人情況進行復(fù)查，并在病歷中做好評價治療效果的記錄。
附件1：“危急值”報告項目和范圍
(一)檢驗科“危急值”的報告范圍
項目
單位
“危急值”
備注
白細胞計數(shù)(WBC)
109/L
≤1.5或≥50.0
已明確診斷，如血液病、化療患者除外
血紅蛋白(Hb)
g/L
≤50.0
已明確診斷，如血液病、化療患者除外
血小板(PLT)
109/L
≤30(婦產(chǎn)科≤50)
已明確診斷，如血液病、化療、肝硬化、脾亢患者除外
血糖(GLU)
mmol/L
成人≤2.75或≥30.0
新生兒≤1、5或≥16、5
血鉀
mmol/L
≤2.2或≥6.8
PT
S
≥35.0
APTT
S
≥100
(二)Ｂ超室“危急值”項目及報告范圍
１、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；
２、考慮為急性膽囊炎穿孔的患者；
３、考慮急性壞死性胰腺炎；
４、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；
５、妊娠晚期胎盤早剝；
６、四肢深動脈及深靜脈急性栓塞；
７、全心擴大合并急性心衰；
８、大量心包積液合并心包填塞。
(三)功檢科“危急值”報告范圍
１、心臟停搏；
２、急性心肌缺血；
３、急性心肌損傷；
４、急性心肌梗死；
５、致命性心律失常：
①心室撲動、顫動；
②室性心動過速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；
⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；
⑥心室率大于180次/分的心動過速；
⑦二度II型及以上的房室傳導(dǎo)阻滯；
⑧心室率小于40次/分的心動過緩；
⑨大于２秒的心室停搏。
(四)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍
１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血腫急性期；
③腦疝、急性腦積水；
④顱腦CT或CT/MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；
⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或CT/MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。
２、脊柱、脊髓疾?。?div style="height:15px;">
四、新入院病人、手術(shù)病人、特殊病人進行書面交接及口頭交接，急危重病人必須進行床頭交接、口頭交接及書面交接。均需交接病人的床號、姓名、診斷、病情、尚待處理問題、注意事項。
五、醫(yī)師交接班由值班醫(yī)師完成。醫(yī)師在下班前應(yīng)將需要書面交接病人的情況詳細記入交接班本，并做好交班工作。雙方進行責(zé)任交接及雙簽字，同時注明日期和時間。在下一班次接班不完整或不清晰前不準離開工作崗位并向上級醫(yī)師匯報。
臨床輸血應(yīng)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)我院實際情況，制定臨床用血審核制度。
二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。
四、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，并由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護人員送交輸血科備血。
五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。
２、危重搶救患者緊急情況下需要用血時報醫(yī)務(wù)部審批，午班、夜班或節(jié)假日報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。
３、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)部審批。輸血科應(yīng)及時聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒浮?div style="height:15px;">
