概述
普通感冒(簡稱感冒)和流行性感冒(簡稱流感)是兩種不同的呼吸系統(tǒng)疾病,二者的臨床癥狀均有輕重之分,輕癥時表現(xiàn)為流涕、鼻塞和咽痛,可伴頭痛、全身酸痛和發(fā)熱;重癥時則有高熱、乏力、煩躁、食欲減退及相關(guān)全身癥狀。普通感冒多為散發(fā)性,可由多種呼吸道病毒感染引起,通常流涕、流淚等局部卡他癥狀較重,發(fā)熱等全身中毒癥狀較輕,并發(fā)癥少;流感由流感病毒所致,傳染性強,流行病學(xué)資料(暴發(fā)、蔓延、覆蓋面廣)常作為主要的診斷依據(jù)之一,起病多急驟,主要以全身中毒癥狀為主,呼吸道癥狀輕微或不明顯,可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而威脅患者生命。因此,正確、深入地認識普通感冒與流感的不同點,并給予患者科學(xué)合理的治療具有重要的臨床意義。
鑒于普通感冒與流感表現(xiàn)不同,臨床醫(yī)師制定治療決策時,應(yīng)在結(jié)合診療指南和明確治療規(guī)范的前提下,更多地關(guān)注治療措施、并發(fā)癥診治以及與其他疾病的鑒別診斷。
治療措施
普通感冒一般以對癥治療為主要治療原則,以改善臨床癥狀為主,原則上不常規(guī)使用抗生素,僅在合并細菌感染時才根據(jù)檢出病原菌類型合理使用抗生素。經(jīng)驗性用藥可考慮選擇青霉素、第1代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類等。對于流感患者可以早期使用抗病毒藥物,還應(yīng)隔離患者,加強室內(nèi)通風(fēng)和空氣消毒。對癥治療有助于緩解流感臨床癥狀和預(yù)防并發(fā)癥,在兒童、老年及免疫缺陷患者中更應(yīng)重視對癥支持治療,同時密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥。
1. 抗病毒藥物
抗流感病毒藥物主要直接針對病毒復(fù)制,臨床常用M2離子通道阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。
(1)M2離子通道阻滯劑
臨床常用金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine),對甲型流感病毒有效,在發(fā)病24~48小時內(nèi)使用有助于減輕發(fā)熱和全身癥狀,減少病毒排出,防止病毒擴散。這類藥物惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)較輕,中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等,其中金剛烷胺的不良反應(yīng)發(fā)生率稍高。這些不良反應(yīng)一般在停藥后多可迅速消失。腎功能不全患者的用藥劑量應(yīng)根據(jù)肌酐清除率而酌情減少,并密切觀察不良反應(yīng)。血液透析對金剛烷胺清除的影響不大。
(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑
包括奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)。這類藥物對甲型和乙型流感的防治均有效。以奧司他韋為例,其僅作用于流感病毒,對宿主細胞的神經(jīng)氨酸酶很少或基本沒有作用,故不良反應(yīng)相對不明顯,一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀,偶有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報道。腎功能不全患者應(yīng)減量。
應(yīng)用抗病毒藥對治療流感有一定效果,但須及早應(yīng)用。研究表明,抗流感病毒的藥物治療只在早期(起病1~2天內(nèi))使用才能取得最佳療效,療程5~7天。此外,抗病毒藥物可為流感提供即時的保護效應(yīng)——既有治療作用,又有預(yù)防作用。而對普通感冒而言,目前尚無針對其常見病原體(鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒)的有效抗病毒藥物,仍以對癥支持治療為主。
2. 對癥支持治療
(1) 藥物選擇
包括可有效改善癥狀的藥物,如解熱鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚等)、緩解鼻黏膜充血藥(偽麻黃堿等)、抗組胺藥(氯苯那敏等)和止咳祛痰藥(右美沙芬、愈創(chuàng)甘油醚等),也可使用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物及其他水楊酸制劑,因為該類藥物可能與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥Reye綜合征有關(guān),偶可致死。
(2)支持治療
主要包括臥床休息、多飲水、避免受涼以及合理飲食等。
并發(fā)癥的診治
無論普通感冒亦或流感,都可能引起很多并發(fā)癥,因此須對高危人群做好監(jiān)測,重視并及時治療并發(fā)癥。
1. 鼻竇炎
鼻竇炎是較常見的并發(fā)癥之一。病毒向鼻腔周圍的鼻竇蔓延時,頭痛和鼻塞癥狀加重,流黃色稠鼻涕,面部和鼻根部時有壓痛。鼻竇炎還可累及眼眶,導(dǎo)致眶內(nèi)感染或化膿。治療時可用1%麻黃素滴鼻以緩解鼻黏膜充血癥狀,癥狀一般在7~10天后逐漸消失。
2. 急性氣管—支氣管炎
臨床癥狀為咳嗽、咳痰,出現(xiàn)支氣管痙攣時可有氣促和胸骨后發(fā)緊感等表現(xiàn)。治療以選擇敏感的抗菌藥物為主,發(fā)生支氣管痙攣時,需加用平喘藥(茶堿類、β2受體激動劑等)。
3. 肺炎
病毒性肺炎好發(fā)于病毒性疾病的流行季節(jié),常在急性流感癥狀尚未消退時出現(xiàn)咳嗽、少痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人可發(fā)生重癥肺炎,出現(xiàn)嗜睡、發(fā)紺、精神萎靡甚至休克、心力衰竭等合并癥,也可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《流行性感冒臨床診斷和治療指南》指出,新生兒流感雖少見,一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn),如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等,常伴肺炎,病死率極高。當(dāng)肺炎是由鏈球菌而非病毒經(jīng)鼻、喉、支氣感染肺部時,則會并發(fā)細菌性肺炎。患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、寒戰(zhàn)高熱、肺實變體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果陽性時,臨床醫(yī)師應(yīng)予以高度重視,并給予及時診治。
除上述并發(fā)癥外,普通感冒與流感還可并發(fā)急性喉炎、急性化膿性中耳炎和咽喉壁膿腫,如影響到心臟可致病毒性心肌炎,部分患者還可繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。
與其他疾病的鑒別診斷
1. 嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)
SARS是一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器和系統(tǒng)的特殊肺炎。有流行病學(xué)特點,發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等臨床表現(xiàn)不典型,胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤,實驗室檢查示外周血白細胞計數(shù)正常或降低,抗菌藥物治療無效,重癥病例則表現(xiàn)為明顯的呼吸困難,并可迅速發(fā)展為ARDS。
2. 肺炎支原體感染
臨床特點為嗆咳,而發(fā)熱、頭痛等全身癥狀較輕,可伴少量黏痰。胸部X線檢查示肺紋理增強,并發(fā)肺炎時有肺部斑片狀陰影等間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。痰及咽拭子標(biāo)本分離出肺炎支原體即可確診,血清學(xué)檢查對診斷有一定幫助。
3. 嗜肺軍團菌感染
夏秋季多發(fā),常與空調(diào)系統(tǒng)及水源污染有關(guān)。起病急,畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀較明顯,呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣促等,少數(shù)患者可發(fā)展為ARDS,胸部X線檢查示炎癥浸潤影。呼吸道分泌物直接熒光抗體法(DFA)檢測抗原核液及核酸探針與PCR檢測有助于早期診斷。
