北京同仁醫(yī)院呼吸科 孫永昌
案例：流感與肺炎
患者女，28歲。因發(fā)熱、干咳9天，呼吸困難3天于11月11日入我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）。患者于入院前9天出現(xiàn)發(fā)熱(39℃)和干咳。3天后外院胸片示雙下肺紋理重（圖1），予左氧氟沙星治療無效，體溫持續(xù)升高達(dá)40.2℃，漸出現(xiàn)氣急。我院急診查血常規(guī)WBC 2.03×109/L，中性粒細(xì)胞70.9%；胸片示雙下肺彌漫性浸潤（圖2）；血?dú)夥治觯簆H 7.43，PaO2 48.7 mmHg，PaCO2 31.5 mmHg；咽拭子聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測甲型流感病毒核酸陽性，甲型H1N1流感病毒核酸陰性。初步診斷甲型流感（季節(jié)性流感）、重癥肺炎。
該例甲型流感診斷明確，但肺炎病原學(xué)診斷值得推敲。流感病毒肺炎常出現(xiàn)在病程早期，輕癥自愈，少數(shù)重癥病例很快出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常需機(jī)械通氣。本例患者發(fā)病后第4天胸片未示明顯肺部浸潤，但隨后病情加重，第9天出現(xiàn)雙肺彌漫陰影。從病程看，流感后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎可能性較大，但不排除流感病毒和細(xì)菌混合感染可能。
在RICU予患者無創(chuàng)機(jī)械通氣、奧司他韋、亞胺培南聯(lián)合莫西沙星抗菌治療，第3天患者體溫恢復(fù)正常，呼吸困難明顯緩解，病情好轉(zhuǎn)。治療反應(yīng)、病情變化及胸部CT特征（圖3、4）均支持流感合并細(xì)菌性肺炎的可能。但多次痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，未能獲得病原學(xué)依據(jù)。
肺炎：主要的流感并發(fā)癥
流感重癥病例常為出現(xiàn)并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重者。并發(fā)癥常發(fā)生于65歲以上及有慢性基礎(chǔ)疾病的人群。常見基礎(chǔ)病包括心臟病、呼吸道疾病、糖尿病、腎功能不全、免疫抑制等。妊娠女性患流感后也易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺炎是最重要的并發(fā)癥，包括“原發(fā)性”流感病毒肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎、混合型病毒性和細(xì)菌性肺炎。
原發(fā)性流感病毒肺炎少見，但最嚴(yán)重，表現(xiàn)為流感病情進(jìn)行性加重，持續(xù)發(fā)熱，呼吸困難、甚至發(fā)紺，少痰，有時(shí)咯血
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