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臟五味補(bǔ)瀉理論最早源于《內(nèi)經(jīng)》，是正確闡釋中藥歸經(jīng)理論的源頭之一，對指導(dǎo)臨床靈活遣藥制方有著深遠(yuǎn)的意義。金元時期醫(yī)家張?jiān)靥骄俊秲?nèi)經(jīng)》，曾對其有所研究。本文試從張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)角度去闡發(fā)此理論，望能從中總結(jié)臨床用藥的普遍規(guī)律。 
1．歷史源流
張?jiān)?，字潔古，為金元時期易水學(xué)派的開山者，張氏探究《內(nèi)經(jīng)》，師法仲景，遣藥制方的理論是其學(xué)術(shù)成就的重要一方面。而這個理論概括來說又有幾個主要組成部分，而其中五臟五味補(bǔ)瀉理論是張氏對《內(nèi)經(jīng)》原文的補(bǔ)充，是其獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)，對后世臨證遣藥給予莫大的啟示，臨床價值很高。故本文以尋求《內(nèi)經(jīng)》原意為基礎(chǔ)，結(jié)合張?jiān)氐挠盟?，對五臟五味補(bǔ)瀉理論進(jìn)行闡發(fā)。
《素問．臟氣法時論》云：“
肝苦急，急食甘以緩之甘草……
心苦緩，急食酸以收之五味子……
脾苦濕，急食苦以燥之白術(shù)……
肺苦氣上逆，急食苦以瀉之訶子……
腎苦燥，急食辛以潤之知母；
肝欲散，急食辛以散之川芎，用辛補(bǔ)之細(xì)辛，酸瀉之芍藥……
心欲軟，急食咸以軟之芒硝，用咸補(bǔ)之澤瀉，甘瀉之人參、黃芪、甘草……
脾欲緩，急食甘以緩之甘草，用苦瀉之黃連，甘補(bǔ)之人參……
肺欲收，急食酸以收之白芍，用酸補(bǔ)之五味子，辛瀉之桑白皮……
腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之黃柏，用苦補(bǔ)之地黃，咸瀉之澤瀉?！?
?。◤?jiān)匮a(bǔ)充藥物）這是內(nèi)經(jīng)關(guān)于五味與五臟的關(guān)系進(jìn)行的專章論述。張?jiān)卦诖死碚撝笇?dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐有所闡發(fā)，在其著作《醫(yī)學(xué)啟源》中為此理論的欲、補(bǔ)、瀉均一一補(bǔ)充了藥物，之后又被李時珍收入《本草綱目》的《序例》中，并命之為“五臟五味補(bǔ)瀉”。
2．分臟辨析
2.1肝的五味補(bǔ)瀉
肝苦急，急食甘以緩之。
[1]張景岳云：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷，反為所苦，故宜食甘以緩之，則急者可平，柔能制剛也。”
[2]全元起云：“肝苦急，是其氣有余，木性柔軟，有余則急，故以甘緩之，且調(diào)中，以實(shí)脾也。”
總結(jié)上兩注，可有兩點(diǎn)所得：
?、俑沃?，是由肝本身之生理所決定的。肝主疏泄條達(dá)，太過不及皆為病，氣有余為過，過則自傷而怒，甚者侵犯它臟出現(xiàn)乘脾或者侮金，這便是“急”。
?、诟室跃徶膶?shí)質(zhì)在于調(diào)中實(shí)脾，即所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，通過實(shí)土，達(dá)到抑木的目的，此亦不治而治之之法，故曰“柔能制剛”。張氏用甘草緩肝急，無獨(dú)有偶，很自然地令人想起另一個名方——甘麥大棗湯。張仲景用之治療婦人臟燥，此即甘以緩之之意。且方中三藥甘溫平和，均入脾經(jīng)，與《內(nèi)經(jīng)》調(diào)中實(shí)脾緩肝的治則乃一脈相承的。
肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。首先，筆者認(rèn)為須界定此處補(bǔ)瀉的內(nèi)涵。李中梓提到“違其性則苦，遂其性則欲，本臟所惡，即名為瀉，本臟所喜，即名為補(bǔ)?！边@提醒我們考慮此處“補(bǔ)”與“瀉”應(yīng)立足于本臟的生理特性的基點(diǎn)上。肝如此，它臟也應(yīng)準(zhǔn)此。以肝為例，肝木性喜條達(dá)而惡抑郁。散之，則條達(dá)，辛能散，故食辛以散之，遂其性則補(bǔ)，反其性則瀉，肝木喜辛散而惡酸收，故辛為補(bǔ)而酸為瀉。若誤以為其中補(bǔ)瀉“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的意思，則與《內(nèi)經(jīng)》的原意相
去甚遠(yuǎn)了。同時，筆者也注意到張?jiān)匮a(bǔ)肝用的是細(xì)辛，補(bǔ)肝即遂肝性，臨床上細(xì)辛用途主要二：一是用治陰寒內(nèi)盛，寒痰蘊(yùn)肺之證；二是與黃柏、黃連等相配治風(fēng)火牙痛，口腔潰瘍，即宗《內(nèi)經(jīng)》郁而發(fā)之之旨。在未讀此文之前，筆者圍繞“郁火”曾有諸多疑問。而體會到細(xì)辛補(bǔ)（散）肝治郁火的內(nèi)涵后，諸如郁火的定位及用藥依據(jù)問題都得到解釋。
2.2心的五味補(bǔ)瀉
心苦緩，急食酸以收之。
全元起云：“心苦緩，是心氣虛?！盵2]
高士宗云：“心主夏火，有炎上迅速之機(jī)，苦緩而不收，心則苦也。治之之法，當(dāng)酸味以收之。酸收者，助心氣而使之上炎也?！盵3]
上兩注說明
①心主緩，即所謂心神心氣的渙散不收。
?、谕ㄟ^酸性藥味的收斂作用，達(dá)到凝心神、固心氣的作用。四季之中，心主夏，夏又易傷于暑。暑為陽熱之邪，性開泄而能耗氣傷津，令人脈虛汗泄。因汗為心之液，汗出過多便會引起心氣的虧虛。生脈散治暑傷元?dú)猓院姑}虛有奇功，方中五味子酸溫收澀，斂陰止汗，此正和“心苦緩，酸以收之”的宗旨。
心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之。
高士宗云：“心病則火炎，故心欲軟。治之之法，當(dāng)食咸味以軟之，咸能軟堅(jiān)也?！盵3]
張琦云：“火甚則躁，咸為水，化水以濟(jì)火也。水火交則神足，故曰補(bǔ)?；鹦约彼?，甘則反其性而緩之，故曰瀉?！盵4]
再查張?jiān)貫橹a(bǔ)充的藥物，可見軟為芒硝，補(bǔ)為澤瀉，瀉為甘草、參、芪。此處之“瀉”是最發(fā)人深思的，用參、芪、草來瀉心乍一看來真是不可思議。然這又再次證明此補(bǔ)瀉并非為虛實(shí)而設(shè)，只是言心為火臟的特性。用芒硝、澤瀉之咸以化水降火為補(bǔ)，而參、芪、草甘溫助火，逆其性則為瀉
2.3脾的五味補(bǔ)瀉
脾苦濕，急食苦以燥之。
高士宗云：“苦為火味，故能燥也?！盵3]
但若單言苦為火味，便以水火相克簡單看待苦能燥濕，筆者覺得仍屬牽強(qiáng)，我們試以臨床實(shí)際用藥驗(yàn)證之。祛濕藥不外乎幾類：苦溫燥濕、清熱燥濕、淡滲利濕、解表化濕、行氣化濕。
經(jīng)過分析，上述大致可分為三類：
1、苦味類：苦溫燥濕、清熱燥濕；
2、甘淡味類：淡滲利濕；
3、辛味類：解表化濕、行氣化濕。而其中辛味類實(shí)際是通過辛味的發(fā)散，達(dá)到解表行氣之功，化濕實(shí)為附屬之作用，即起直接祛濕功效只有兩類藥。但很可惜，淡、澀在內(nèi)經(jīng)時代尚不屬五味之列，故也無法言明淡味的功效。另外，原文不言利濕而言燥濕，故當(dāng)用苦藥無疑，諸如蒼術(shù)、白術(shù)之苦溫，黃連、苦參之苦寒，俱為后世用藥之典范。
脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之。
吳昆云：“脾以溫厚沖和為德，故欲緩，病則失其緩矣，宜食甘以緩之?！盵6]
再查張?jiān)刂徲弥烁什?，補(bǔ)用人參，瀉用黃連。緩與補(bǔ)均為補(bǔ)脾之藥，因而可知脾氣健運(yùn)即為緩，反之脾虛產(chǎn)生諸如納呆、精神不振、體削形槁等就謂之不緩，此時若更加以苦寒之藥，必會損傷中陽，脾虛更甚。
2.4肺的五味補(bǔ)瀉
肺苦氣上逆，急食苦以泄之。
張景岳云：“肺主氣，行治節(jié)之令，氣病則上逆于肺，故宜急食苦以泄之。”[1]
全元起云：“肺氣上逆，是其氣有余。按肺本下降，今上逆，是本不足而標(biāo)有余?？嗄苄挂灾螛?biāo)。”[2]
此兩注將肺之生理解釋得甚詳，又因經(jīng)云“酸苦涌泄為陰”、“陰味出下竅”，故苦能降泄，食苦以降上逆之肺氣。張?jiān)卦诖搜a(bǔ)充的藥是訶子，固然有其個人經(jīng)驗(yàn)方面的原因，但按當(dāng)今的觀點(diǎn)看，訶子畢竟是瀉肺不足而斂肺有余。換另外一例解釋更為恰當(dāng)，《金匱》治肺癰喘不得臥，用葶藶大棗瀉肺湯，方中葶藶為君，為苦辛大寒之物，即宗“苦以泄之”之旨。
肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之。
張景岳云：“肺應(yīng)秋，氣主收斂，故宜食酸以收之。肺氣宜聚不宜散，故酸收為補(bǔ)，辛散為瀉?！?
此處張氏收肺用的是白芍，再聯(lián)系前文瀉肝同樣是用白芍。一物二用，頗考心思。以筆者愚見，是否當(dāng)“木火刑金”即肝火犯肺證時，使用白芍尤為適宜？另外，張景岳注釋所提“肺氣宜聚不宜散”的理論給臨床。
但筆者注意到，臨床上肺氣不固者固然有，但肺氣閉郁，聚過于散之病更多。譬如外感之閉肺證，出現(xiàn)喘而胸滿，面赤怫郁，無汗發(fā)熱而惡寒等癥狀，豈不都是皮毛外閉，肺氣不得宣散之征嗎？太陽傷寒首方——麻黃湯，方中主藥麻黃，味辛麻，故能發(fā)汗解表，宣肺平喘，李時珍稱之為：“肺經(jīng)專藥，治肺病多用之”。
然而同為肺之實(shí)證，何故一用苦泄，一用辛瀉？苦之如葶藶之流，借其降泄之力，專泄肺中水飲及痰火等實(shí)邪，使其從小便而出；辛之如麻黃之屬，則是憑其宣散之功，達(dá)驅(qū)散表邪，開通肺郁的目的，化之為汗而解，這便是兩者的區(qū)別。
2.5腎的五味補(bǔ)瀉
腎苦燥，急食辛以潤之。
吳昆云：“腎者水藏，喜潤而惡燥，若燥則失潤澤之體，而苦之矣”[6]
但辛為發(fā)散，何以能潤？高士宗解釋：“辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液而通氣于上，故能潤也?！盵3]
此注真令人耳目一新。因?yàn)楣撬澞I燥，后世多用甘潤育陰之法，皆遵“辛能發(fā)散”而將辛藥束之高閣，更不聞“辛以潤之”之法。歷代醫(yī)家的諸多方論、藥解故然也有以“辛以潤腎”為論點(diǎn)的，但至今仍難以達(dá)成共識。以筆者之愚見，何必大費(fèi)周章，仲景的腎氣丸便是“辛以潤腎”的明證。方中附桂二味，雖分量僅占全方的十分之一，但卻在方中發(fā)揮著不可思議的重要作用。此二味為辛潤之物，能引六味直入腎經(jīng)，調(diào)補(bǔ)腎燥；又能驅(qū)除陰霾，生化腎氣，使小便通利，氣化正常。綜合全方之力，實(shí)能陰陽并調(diào)，為補(bǔ)腎第一方。
腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，用苦補(bǔ)之，咸瀉之。
吳昆云：“腎以寒水為象，堅(jiān)勁為德也。病則失其堅(jiān)矣，宜食苦以堅(jiān)之，蓋苦物玄寒，以滋腎也。苦能堅(jiān)之，故為補(bǔ)，咸能軟堅(jiān)，故謂瀉?！盵6]
再查張?jiān)卦?，?jiān)用地黃，補(bǔ)用黃柏。其大意便了解了，所謂“堅(jiān)”，即瀉火存陰，火退陰足，使陰陽平衡，則腎自堅(jiān)。
但腎為人體元陰元陽之藏所，《內(nèi)經(jīng)》只言其水虧火炎的一面，尚有陽虛陰盛的一面，若亦循“苦以堅(jiān)之”就未免過于生搬硬套了。
3．小結(jié)
五臟五味理論是正確闡釋中藥歸經(jīng)理論的源頭之一，對指導(dǎo)臨床靈活遣藥制方有著深遠(yuǎn)的意義。本文試圖將張?jiān)氐囊患抑f加以擴(kuò)展，轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床用藥的普遍規(guī)律。但同時筆者必須承認(rèn)，中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展到今天，僅憑五味來準(zhǔn)確定位藥物作用及用于臨床是不符合實(shí)際的?？v觀古今中藥文獻(xiàn)，畢竟藥味相同的藥物，其功效應(yīng)用并不一定相同，有的甚至差異極大。而功效一致的藥物，又可能標(biāo)不同的藥味，變化莫測。因此，我們學(xué)習(xí)應(yīng)以掌握理論的實(shí)質(zhì)為目的，臨床仍因堅(jiān)持辨證論治為第一要務(wù)，而不囿于五臟苦欲而施補(bǔ)瀉之法。
