糖尿病是一種常見病，而且發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。在美國(guó)每年約有80萬新增患者，位列死 亡原因的第七位。糖尿病可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、眼底病變、腎臟病變以及周圍動(dòng)脈(包括心、腦、外周動(dòng)脈等)狹窄或閉塞性病變，糖尿病最終出現(xiàn)周圍動(dòng)脈病變 (PAD)是正常人的2-4倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)每年約20%的糖尿病患者可能出現(xiàn)糖尿病足潰瘍形成，因?yàn)樘悄虿∽愣刂幕颊哒嫉椒峭鈧越刂?0%以 上，其中需要大腿以上截肢的占30%，而那些已經(jīng)有一側(cè)下肢被截肢的患者有50%最終將失去對(duì)側(cè)肢體。尤其是有合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，如果同時(shí)合 并糖尿病周圍血管病變，有50～70%需要外科手術(shù)治療;相對(duì)的，沒有糖尿病的患者人群中，這個(gè)數(shù)字只有20～40%(1,2)。因此糖尿病足的外科治療 已經(jīng)成為血管外科醫(yī)生廣泛關(guān)注的臨床難題。
什么是糖尿病足? 糖尿病病人因神經(jīng)病變使足部感覺減退甚至失去感覺，并可出現(xiàn)畸形;又因血管病變，使足部缺血，局部組織失去活力，因此容易發(fā)生嚴(yán)重的損傷、潰瘍、壞疽和感 染，最后有的需要截肢。這些足部的病理變化，統(tǒng)稱為糖尿病足。簡(jiǎn)而言之，糖尿病足是因神經(jīng)病變失去感覺和因缺血組織失去活力且合并感染的足。
盡管糖尿病足的病理變化包括神經(jīng)病變、血管病變以及足部潰瘍、感染等三個(gè)方面，但是大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為外周動(dòng)脈狹窄和閉塞造成的組織缺血是糖尿病足的主要成因和危害。所以下肢缺血方面的治療一直是糖尿病足治療的重點(diǎn)(3)。
目前針對(duì)糖尿病足血管病變的外科治療，主要包括藥物治療、手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療等三個(gè)方面：
1.藥物治療：針對(duì)糖尿病足的藥物治療，首先是治療糖尿病，積極控制血糖。糖尿病病人常常合并有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等，應(yīng)當(dāng)積極治療和控制各種相關(guān)的危 險(xiǎn)因素。針對(duì)血管病變的藥物治療主要是擴(kuò)血管和抗血小板藥物的應(yīng)用，其中抗血小板藥物已經(jīng)受到廣泛重視。一項(xiàng)超過6000名周圍血管病病人應(yīng)用波力維和阿 斯匹林的對(duì)照研究顯示，波力維降低心梗、缺血性腦卒中和血管相關(guān)死亡事件等明顯優(yōu)于阿斯匹林，美國(guó)FDA推薦將波力維作為PAD患者降低缺血性事件的首選 藥物，TASC協(xié)會(huì)(TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC)將培達(dá)作為治療下肢缺血的有效藥物而推薦使用(4)。另外，針對(duì)傷口的處理主要是傷口清創(chuàng)換藥、局部應(yīng)用活血和擴(kuò)血管藥物 等方法，但是傷口部位的血運(yùn)得不到有效改善，局部潰瘍很難愈合，甚至很容易合并感染、潰瘍加重甚至壞疽需要截肢。因此，糖尿病足的外科治療除了藥物治療和 局部清創(chuàng)、換藥外，最關(guān)鍵的治療手段還是迅速改善和提高患肢的血供，增加組織供養(yǎng)，提高組織抗感染和愈合能力，促進(jìn)潰瘍和傷口的愈合。因此，針對(duì)糖尿病血 管病變的治療應(yīng)當(dāng)以重建動(dòng)脈血流為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)迅速恢復(fù)缺血組織血運(yùn)的目的。
2.手術(shù)治療：手術(shù)治療主要適用于糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的大中 血管受累、TASC C,D級(jí)病變的患者。因糖尿病與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，糖尿病足的病人常可合并有髂、股動(dòng)脈狹窄或閉塞。糖尿病病人合并下肢動(dòng)脈閉塞時(shí)更加重患足的缺血癥狀， 因此重建下肢動(dòng)脈血流至關(guān)重要。
2.1目前針對(duì)髂動(dòng)脈病變的治療首選以血管腔內(nèi)治療為主，包括髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架植入、以及內(nèi)膜下血管成行術(shù) 等，腔內(nèi)治療可以避免開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，遠(yuǎn)期通暢率與手術(shù)治療基本一直，已經(jīng)成為治療髂動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要手段。而對(duì)于股腘動(dòng)脈(TASC C，D級(jí))病變的治療，主要是以自體靜脈旁路術(shù)或人工血管旁路術(shù)為主。
2.2 自體大隱靜脈旁路術(shù)，包括原位靜脈旁路術(shù)和到置的大隱靜脈旁路術(shù)。一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首先的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問 題，而且自體靜脈取材相對(duì)創(chuàng)傷較大，有傷口愈合不良等并發(fā)癥的可能。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，自體大隱靜脈旁路術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于人工血管的通暢率〔5，6〕。 但是Ballotta〔7〕的一項(xiàng)前瞻性研究卻顯示PTFE人工血管與自體大隱靜脈膝上旁路術(shù)的1年、3年和5年通暢率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性差異。 Sala〔8〕的研究也顯示自體靜脈與人工血管膝上旁路術(shù)的4年通暢率分別為82.2%和80.6%，其4年二期通暢率分別達(dá)到84.7%和79.5%， 統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，無論選擇那種移植材料，影響近期(30天以內(nèi))通暢率的主要因素是病人血管流入道和流出道情況、圍手術(shù)期的抗凝 措施和醫(yī)生的技術(shù)操作等，而影響遠(yuǎn)期(>90天)通暢率的主要因素是動(dòng)脈硬化的進(jìn)展、吻合口的內(nèi)膜增生再狹窄以及動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展等。
2.3 人工血管旁路術(shù)，主要是應(yīng)用PTFE材料的人工血管行股腘動(dòng)脈旁路術(shù)，適于自體靜脈條件差、有靜脈曲張存在或者大隱靜脈已經(jīng)被取出的患者。一般認(rèn)為 PTFE人工血管膝上旁路術(shù)的2年通暢率可達(dá)到或接近70%-80%，而膝下通暢率則很低，只有30%-40%，但人工血管遠(yuǎn)端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復(fù)合旁路術(shù)可 使2年通暢率提高到50%以上〔9〕。近年來，有肝素涂層的滌綸血管應(yīng)用于臨床，其遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于PTFE人工血管的通暢率〔10〕。筆者體會(huì)，這種 肝素涂層血管的柔軟性和縫合針感好，針孔不容易漏血，近期效果滿意，但其遠(yuǎn)期通暢率有待進(jìn)一步證實(shí)。
3.血管腔內(nèi)治療：目前臨床血管腔內(nèi)治療主要 是以球囊擴(kuò)張和支架植入為主，雖然也有激光和旋切等技術(shù)應(yīng)用于臨床的報(bào)道，但是尚未普遍開展起來。血管腔內(nèi)治療以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已經(jīng)受到普遍關(guān) 注，從循證醫(yī)學(xué)的角度分析，目前一致認(rèn)為，膝上病變?cè)赥ASC分級(jí)的 A，B級(jí)，腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架植入效果較好，甚至優(yōu)于動(dòng)脈旁路手術(shù)效果，而對(duì)于TASC C,D級(jí)則腔內(nèi)治療效果較差。 Surowiec等〔11〕報(bào)導(dǎo)股淺動(dòng)脈支架后3，6，12，24，36，48，60個(gè)月的通暢率分別達(dá)到86%， 80% ， 75%， 66% ， 60% ， 58% 和52% ; Galied〔12〕總結(jié)了大量下肢動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療數(shù)據(jù)，包括923例球囊擴(kuò)張和 473例支架植入，其中球囊擴(kuò)張對(duì)于狹窄性病變的3年通暢率為 61% ，閉塞性病變48%，重癥狹窄病變43%，和重癥閉塞性病變30%;而支架植入的3年通暢率為63%–66%。下肢動(dòng)脈支架的通暢率與病變分級(jí)密切相關(guān)， 一般認(rèn)為支架植入主要是用于擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病例，擴(kuò)張后血管通暢無夾層者可以行單純球囊擴(kuò)張，不用支架植入。但是，最新的一項(xiàng)經(jīng)過周密設(shè)計(jì)的前瞻性臨床 研究結(jié)果顯示：下肢動(dòng)脈狹窄支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔13〕。
對(duì)于膝下動(dòng)脈病變的治療一直是血管外科醫(yī)生所面 臨的臨床難題。以往主要以膝下自體大隱靜脈倒轉(zhuǎn)或原位移植為主，但遠(yuǎn)期通暢率和救肢率并不理想，而且創(chuàng)傷較大。近年來，用于血管腔內(nèi)治療的球囊和支架都有 了很大進(jìn)步，如：意大利英泰克公司生產(chǎn)的一種特殊長(zhǎng)球囊(Amphirion Deep Balloon，Invatec.)用于臨床治療糖尿病足膝下動(dòng)脈狹窄取得了較好的臨床效果。Faglia〔14〕等對(duì)221例糖尿病足部潰瘍患者進(jìn)行的 一項(xiàng)多中心的前瞻性臨床研究顯示，PTA能夠促進(jìn)足部動(dòng)脈重建及側(cè)枝循環(huán)的建立，降低截肢平面，并可以重復(fù)操作，并發(fā)癥少，推薦PTA應(yīng)作為糖尿病膝下動(dòng) 脈狹窄的首選治療方法。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科自2005年開展了針對(duì)糖尿病膝下血管病變腔內(nèi)治療的臨床研究，根據(jù)患者病變情況，按照TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分組 進(jìn)行相應(yīng)的治療，主要治療分為：膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療組、股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張結(jié)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張組和股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)結(jié)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張等三個(gè) 組，所選入組病例全部是嚴(yán)重靜息痛和肢端潰瘍的重癥糖尿病患者。至今治療近30余例并且此項(xiàng)工作正在進(jìn)行中。到目前為止，技術(shù)成功率達(dá)93%，救肢率達(dá) 97%。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后的再狹窄率較高，6個(gè)月大于50%的再狹窄率近30%，但是患肢潰瘍已經(jīng)愈合，臨床癥狀消失。我們認(rèn)為，對(duì)于糖 尿病足膝下血管病變的球囊擴(kuò)張治療，可以迅速改善肢體血供，為患足潰瘍和截趾傷口的愈合贏得了時(shí)間，球囊擴(kuò)張后的再狹窄是一個(gè)逐漸的過程，隨著再狹窄的逐 漸形成，肢體的側(cè)枝循環(huán)也隨之逐漸代償建立，這正是球囊擴(kuò)張治療的臨床意義和價(jià)值，是救肢率遠(yuǎn)大于血管通暢率的關(guān)鍵點(diǎn);球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性，對(duì)于再狹窄 的病變可以再次擴(kuò)張，有助于提高缺血肢體的救肢率，是治療糖尿病足安全有效的方法。
總之，糖尿病足的治療需要多方面共同努力，既不能忽視控制血糖、血脂、血壓、戒煙等基本治療，也不能僅僅關(guān)注介入或手術(shù)治療。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療正在成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，多中心、隨機(jī)、大樣本的臨床研究，將可能更好的詮釋其臨床治療效果。
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