本文來(lái)源：朱勤，潘玲，王曼，馬愛(ài)勤．糖尿病腎病等慢性腎臟病對(duì)維生素代謝的影響[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》，2014，6（ 12）：8-15．

作者單位：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

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糖尿病腎?。―N）不僅有可能影響宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝，還可能影響維生素和微量元素代謝。國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）[1] 和腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）研究中的數(shù)據(jù) [2] 表明，最早在慢性腎臟病（CKD）3 期患者每日營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入即開(kāi)始下降 [1,3,4]。DN 患者代謝的改變?nèi)缒蚨景Y毒性、并發(fā)癥以及治療情況均可能影響維生素的吸收、利用和排泄，特別是具有抗氧化特性的維生素 C 和E、視黃醇等。除了維生素 D 已廣受關(guān)注，其他維生素滿足 DN 的最佳代謝功能的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)和推薦攝入量尚不明確，營(yíng)養(yǎng)治療可能造成維生素供給不足或過(guò)量，如進(jìn)展期 CKD 患者膳食維生素B6 需要量增加[5]，而維生素 A 耐受力卻降低，由于血清維生素 A 水平超標(biāo)，飲食中的維生素 A 稍有增加就會(huì)超出患者耐受范圍 [6]。鑒于 DN 患者的維生素代謝研究有限，CKD 患者的資料有一定的借鑒意義，為了協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者，在可能的情況下基于循證，對(duì) DN 等 CKD 患者的維生素狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)需求作出更理性的臨床決策，綜述如下。

1　水溶性維生素

1.1　維生素 B1

維生素 B1 作為氧化脫羧等反應(yīng)的輔酶，參與許多代謝過(guò)程。食物來(lái)源包括豬肉、燕麥皮、全谷物和強(qiáng)化谷物 [7]。正常成年男性和女性維生素 B1 膳食參考攝入量（DRIs）分別為 1.2 mg/d和 1.0 mg/d[8]。有研究報(bào)道 4、5 期 CKD 患者平均從日常飲食中攝入維生素 B11.26 mg/d，血清維生素 B1 平均濃度為 64.2 nmol/L，紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活度系數(shù)（ETK-AC）為 1.18±0.19[9]。ETK-AC 是反映維生素 B1 充足率的良好指標(biāo)，ETK-AC ＜ 1.20提示不存在維生素 B1 缺乏[10]。尚無(wú)證據(jù)表明所有 CKD 患者都缺乏維生素 B1，但 CKD 增加維生素 B1 缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。盡管正常成人 DRIs 能否滿足CKD 患者的需要仍不明確，但增加每日膳食攝入量是預(yù)防維生素 B1 缺乏的明智之舉。

1.2　維生素 B2

維生素 B2 是多種黃素酶的成分，促進(jìn)氧化 - 還原反應(yīng)。富含維生素 B2 的食物有動(dòng)物肝臟、牛奶、雞蛋、蘑菇、菠菜、雞、鴨和強(qiáng)化谷物 [7]。正常成年男性和女性維生素 B2 的 DRIs分別為 1.4 和 1.2 mg/d[8]。有研究使用 α- 紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶刺激指數(shù)（α-EGR）對(duì)未透析的進(jìn)展期 CKD 患者進(jìn)行維生素 B2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，8% 的患者 α-EGR 升高，提示維生素 B2 缺乏。富含動(dòng)物蛋白的食物往往同時(shí)富含維生素 B2，當(dāng)上述患者蛋白攝入量由日常量減至 1.0 和 0.6 g/（kg·d）時(shí)，α-EGR 由 8% 升高至 25% 和 41%[11]。多項(xiàng)研究均推薦 CKD 患者補(bǔ)充維生素 B2，尤其是在低蛋白飲食 [ ＜ 0.6 g/（kg·d）] 情況下 [4,12,13]。

1.3　維生素B3

維生素B3是尼克酸（吡啶 -3-羧酸）及其衍生物尼克酰胺（煙酰胺）的通稱，是多種氧化 還原反應(yīng)的必要輔助因子。維生素 B3 可以預(yù)防和治療糙皮病，該病的主要原因是缺乏維生素 B3 和（或）色氨酸，與長(zhǎng)期以未經(jīng)處理的玉米作為主要食物的單一飲食方式、酗酒、盲目追求時(shí)尚食品、結(jié)核病藥物治療、營(yíng)養(yǎng)素吸收障礙等因素有關(guān) [14]。

正常成年男性和女性維生素 B3 推薦攝入量（RNI）分別為 15 和 12 mgNE/d[8]。色氨酸在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為維生素 B3，當(dāng)機(jī)體維生素 B3 儲(chǔ)存降低時(shí)，色氨酸可以成為維生素 B3 的來(lái)源。富含維生素 B3 的食物有肉、魚(yú)、豆類(lèi)、咖啡和茶 [7]，在未烹調(diào)的食物中，維生素 B3 主要以吡啶核苷酸 NAD 和 NADP 形式存在，但在制備食物的過(guò)程中，部分維生素 B3 可水解為游離形式。植物中的維生素 B3 可能與大分子結(jié)合，不能被人體利用。CKD患者要求低蛋白 [如0.6g/（kg·d）] 與限磷（如 800 mg/d）飲食，且植物食物中維生素 B3 含量低，其攝入量可能不足，因此缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加。但研究人員并未意識(shí)到要進(jìn)行CKD 患者維生素 B3 攝入情況及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。大劑量的煙酰胺（500 ～ 1500 mg，2 次 / 天）已成功用于維持性血液透析（MHD）患者降低血清磷濃度 [15,16]，其機(jī)制可能是煙酰胺抑制無(wú)機(jī)磷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白——存在于腸刷狀緣上皮細(xì)胞的鈉 / 磷轉(zhuǎn)運(yùn)因子Ⅱ b 型（NaPi-2b）和腎臟近端腎小管上皮細(xì)胞的NaPi- Ⅱ a 型（NaPi-2a）[17,18]，抑制腸刷狀緣和腎小管的磷吸收，增加糞便、尿液中磷的排泄。煙酰胺最明顯的不良反應(yīng)是面部潮紅，其他包括血小板減少，肝毒性（尤其緩釋劑），胃腸道癥狀如腹瀉、嘔吐和便秘以及血尿酸增加 [18]。高尿酸血癥、高血壓加快腎衰竭進(jìn)展 [19]，因此應(yīng)關(guān)注患者血尿酸增加。總之，雖然尚無(wú)足夠證據(jù)證明 CKD 患者維生素 B3 缺乏，但對(duì)于長(zhǎng)期膳食攝入不佳者，有可能從 DRIs 推薦水平的補(bǔ)充中獲益。

1.4　維生素 B6

維生素 B6 在體內(nèi)存在吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺及其 5'- 磷酸酯衍生物 6 種形式。吡哆醛 -5'- 磷酸是多種酶（尤其是涉及氨基酸代謝的酶）的輔酶，如 δ- 氨基酮戊酸合成酶的輔酶，啟動(dòng)血紅素合成，與 CKD 貧血有關(guān)。富含維生素 B6的食物有動(dòng)物肝臟、魚(yú)肉、家禽、李子、香蕉、車(chē)前草、大麥、甜土豆、土豆和強(qiáng)化谷物 [7]。多種物質(zhì)如異煙肼、異丙煙肼、甲狀腺素、茶堿、肼苯噠嗪、咖啡因、青霉胺、乙醇和口服避孕藥物可以干擾維生素 B6 的功能或代謝，增加維生素 B6 缺乏的風(fēng)險(xiǎn) [13]。正常成年男性和女性維生素 B6 的 RNI 均為1.4 ～ 1.6 mg/d[8]。多項(xiàng)研究證明 CKD 患者血清維生素B6水平欠佳[5,6,20]。隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降 [6]，CKD 患者從食物中攝入的維生素 B6 量的下降，3、4 期 CKD 患者（血肌酐為 2.1 ～ 3.5 mg/dl）攝入量為（2.2±0.8）mg/d，4、5 期非透析 CKD 患者攝入量為（1.2±0.5）mg/d[5]，嚴(yán)重 CKD 患者的維生素 B6 平均攝入量大大低于相應(yīng)年齡組的 DRIs。

紅細(xì)胞谷氨酸丙酮轉(zhuǎn)氨酶（EGPT）刺激指數(shù)用于評(píng)價(jià)人體維生素 B6 水平，EGPT 刺激指數(shù)＞ 1.25，提示維生素 B6 缺乏，其變化幅度與 CKD 病情進(jìn)展成反比，3、4 期 CKD 患者 EGPT 刺激指數(shù)平均為 1.23±0.09，而 4、5 期為 1.30±0.11，均明顯高于正常對(duì)照值（1.16±0.06）。另有研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患者與健康對(duì)照組比較，血清吡哆醛 -5'- 磷酸濃度顯著降低，分別為（37.3±51.7）和（79.3±65.6）pmol/ml，血清維生素 B6 值與蛋白尿程度呈負(fù)相關(guān)（r ＝ 0.41，P ＜ 0.001）[20]。綜上，3 期及以上CKD 患者維生素 B6 缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）和 CARI 指南均推薦 CKD 患者每日維生素 B6 補(bǔ)充量為 5 mg[21-23]。

1.5　葉酸

葉酸為嘧啶和嘌呤的合成提供甲基，是組氨酸分解代謝、甘氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榻z氨酸、同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼岬冗^(guò)程所必需的物質(zhì)，葉酸不足會(huì)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。正常男性和女性葉酸DRIs 為 400 μg/d[8]。葉酸的食物來(lái)源是豆類(lèi)、桔子汁、綠葉蔬菜、西蘭花、甜菜、洋薊、木瓜和強(qiáng)化谷物 [7]。CKD 患者葉酸缺乏主要由于攝入不足導(dǎo)致，新鮮的綠葉蔬菜是膳食葉酸的主要來(lái)源，但由于其中鉀含量高，在 CKD 患者的飲食中常受限制。有些藥物如巴比妥類(lèi)、撲癇酮、環(huán)絲氨酸、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、氨苯蝶啶、甲氨蝶呤、甲氧芐氨嘧啶、去氧苯巴比妥、噴他脒、柳氮磺吡啶和乙醇等干擾葉酸代謝，可能導(dǎo)致葉酸缺乏癥，特別是低葉酸攝入人群易缺乏。進(jìn)展期 CKD（如 4、5 期接受透析治療）患者血清葉酸及其代謝產(chǎn)物發(fā)生改變，但原因和開(kāi)始時(shí)間尚未明確。有研究顯示 3 ～ 5 期非透析 CKD 患者血清葉酸代謝產(chǎn)物較健康志愿者高22 ～ 30 倍 [24]，這可能反映排泄受損，而非葉酸代謝改變。鑒于目前缺乏 3 ～ 5 期非透析 CKD 患者葉酸活性或代謝受損的證據(jù)，每日葉酸最佳或安全攝入量仍未明確，每日攝入量可以參照 DRIs。

1.6　維生素 B12

維生素 B12 是同型半胱氨酸（Hcy）轉(zhuǎn)化為蛋氨酸和 l- 酰輔酶 A 轉(zhuǎn)換為琥珀酰輔酶A[10] 的輔酶。維生素 B12 的吸收需要回腸刷狀緣中的內(nèi)因子輔助 [12]，有胃病或腸切除史者可能隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)維生素 B12 缺乏。維生素 B12 食物來(lái)源主要是動(dòng)物肝臟、牛肉、雞肉、雞蛋、鱒魚(yú)和鮭魚(yú)，強(qiáng)化食物如早餐谷物中維生素 B12 的含量也較高 [7]。男性和女性維生素 B12 的 DRIs 均為 2.4 μg/d[8]。健康成人維生素 B12 的儲(chǔ)備足夠機(jī)體使用3 ～ 6 年 [10]，短期（≤ 3 年）維生素 B12 不足不會(huì)出現(xiàn)缺乏癥。維生素 B12 在高蛋白食物中含量豐富，因此，對(duì)于較長(zhǎng)的時(shí)間（＞ 3 年）低蛋白飲食同時(shí)未補(bǔ)充維生素B12的患者，可能出現(xiàn)缺乏。研究顯示，給予 MHD 患者補(bǔ)充維生素 B12 后，其含量很快升高，甚至血漿值在正常范圍亦如是，由此推斷血漿維生素 B12 濃度可能不是體現(xiàn)維生素 B12 狀態(tài)的敏感指標(biāo) [25]。血漿甲基丙二酸、同型半胱氨酸可能是更敏感的指標(biāo)。關(guān)于維生素 B12 的血漿和機(jī)體儲(chǔ)存水平的資料有限，現(xiàn)有資料并未提示 CKD 患者維生素 B12 缺乏患病率更高。對(duì)于低蛋白飲食（0.6g/d）或極低蛋白飲食（0.3 g/d，輔以酮酸和必需氨基酸）者，補(bǔ)充維生素 B12 仍需慎重，一般按 DRI標(biāo)準(zhǔn)，約 3 μg/d。5 期 CKD 患者血清總 Hcy 是正常上限的1.5 ～ 2 倍 [26]。非 CKD 人群 Hcy 濃度與不良心血管事件發(fā)生率和死亡率增加相關(guān) [27]，但在 CKD 患者中這種關(guān)系是否存在仍有爭(zhēng)議 [28,29]。HOST 研究選取 2056 例高 Hcy（＞ 15 μmol/L）的退伍軍人為研究對(duì)象，隨機(jī)分配接受 40 mg 葉酸、100 mg 鹽酸吡哆醇和 2 mg 維生素 B12 或安慰劑日常治療，平均治療 4.5 年，維生素組與安慰劑組患者相比，血清 Hcy 水平下降 25.8%（P ＜ 0.001）[26]，但死亡、心肌梗死或致殘率無(wú)顯著差異 [26]。另一研究將 238例 3 期以內(nèi) DN、腎病綜合征患者隨機(jī)分配到安慰劑或復(fù)合維生素治療組（葉酸 2.5 mg/d、鹽酸吡哆醇 25 mg/d、維生素 B12 1 mg/d），平均治療 31.9 個(gè)月 [30]，復(fù)合維生素治療組患者腎小球?yàn)V過(guò)率與安慰劑組相比下降明顯更快（P ＝ 0.045），患者更可能出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中、心肌血運(yùn)重建甚至死亡 [30]。因此，常規(guī)給予大劑量維生素，用以降低典型進(jìn)展期 CKD 患者的血清 Hcy 水平小幅升高，沒(méi)有任何臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1.7　泛酸

泛酸用于合成輔酶 A，輔酶 A 是能量代謝的關(guān)鍵過(guò)程——脂肪酸氧化、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、乙酰輔酶 A 形成中的關(guān)鍵物質(zhì) [10]。正常成人泛酸的DRIs 資料不足，成年男性和女性適宜攝入量（AI）為 5 mg/d[8]。泛酸廣泛存在于食物中，牛肉、家禽、全谷類(lèi)、土豆、西紅柿和花椰菜均富含泛酸 [7]。目前尚沒(méi)有 CKD 患者泛酸缺乏的報(bào)道，似乎沒(méi)有必要超出 AI。

1.8　維生素 C

維生素 C 是水溶性六碳 γ- 內(nèi)酯，通過(guò)提供 2 個(gè)電子，抑制其他化合物氧化。高血糖造成自由基形成及清除失調(diào)，是導(dǎo)致糖尿病血管病變的重要原因之一 [31,32]。維生素 C 可與葡萄糖競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白，從而減少蛋白糖基化水平，可與自由基直接反應(yīng)，將氧化型維生素 E 還原成還原型維生素 E，以使維生素 E 繼續(xù)發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受損害。成年男性和女性維生素 C 的RNI 均為 100 mg/d。富含維生素 C 的食物有柑橘類(lèi)水果、莓果、木瓜、辣椒、芒果、菠蘿、西蘭花、菜花、甜瓜、綠葉蔬菜、西紅柿和塊莖類(lèi)蔬菜 [7]。由于限鉀，加之維生素 C 增加草酸過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生推薦超出 RNI 的維生素 C 補(bǔ)充往往很謹(jǐn)慎，CKD 患者維生素 C 的攝入量很可能偏低。維生素C 代謝產(chǎn)生草酸，當(dāng)腎衰竭患者維生素 C 攝入增加時(shí)，尿和血清草酸鹽可能會(huì)增加 [12]，有報(bào)道顯示，MHD 患者中血清維生素 C 與血清草酸濃度直接相關(guān)。但新近無(wú) CKD 的人群研究中，500 mg/d維生素 C 并未增加 24 小時(shí)尿草酸排泄量 [33]。另有研究給予 MHD 患者口服、靜脈輸注維生素 C 250或 500 mg/d，腎結(jié)石的發(fā)生率并未增加，由于未測(cè)定血清草酸含量，不能排除草酸鹽在軟組織等處沉積的可能 [34]。由于尿毒癥毒素和透析治療本身增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，維持 CKD 患者體內(nèi)適宜的抗氧化劑濃度，可改善臨床結(jié)局。在未補(bǔ)充維生素 C的腹膜透析患者中，維生素 C 不足率和缺乏率分別為 74% 和 44%，補(bǔ)充者為 22% 和 17%[35]。更大型的研究同樣表明，MHD 和慢性腹膜透析患者維生素 C 缺乏癥高發(fā)，使用血漿維生素 C 值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，未接受維生素 C 補(bǔ)充者 33% 缺乏、31% 不足，此研究還發(fā)現(xiàn)一些臨床指標(biāo)如血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血清前白蛋白（甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）降低，與維生素 C 狀態(tài)不佳有關(guān) [36]。此外，最近的薈萃分析顯示，給予血液透析患者 500 mg 維生素 C，血紅蛋白水平增加，促紅細(xì)胞生成素刺激劑用量減少 [37]。

2　脂溶性維生素

2.1　維生素 A

維生素 A 是一組具有全反式視黃醇活性的物質(zhì)，食物中以視黃醇酯或維生素 A 的前體——類(lèi)胡蘿卜素形式存在。類(lèi)胡蘿卜素由 β- 胡蘿卜素、α- 胡蘿卜素和 β- 葉黃素組成 [38]，β- 胡蘿卜素最常見(jiàn)。維生素 A 豐富的食物來(lái)源包括動(dòng)物肝臟、魚(yú)肝油、奶制品、黃油和雞蛋，β- 胡蘿卜素含在紅色、黃色果蔬（如哈密瓜、胡蘿卜、甜土豆以及菠菜等深綠色葉類(lèi)蔬菜）[7]?；钚跃S生素A是視覺(jué)、細(xì)胞分化、免疫應(yīng)答所必需。當(dāng)前建議健康男性和女性的 RNI 分別為 800 和 700 μg 視黃醇當(dāng)量（RAE）/d，安全上限為 3000 μg RAE/d[8]。研究表明 MHD 患者血清維生素 A 較健康對(duì)照組升高，血液透析前后分別為（133.2±47.8）和（89.3±39）μg/dl，對(duì)照組為（58.3±11）μg/dl，差異顯著（P ＜ 0.05）[39]。

NHANES Ⅲ研究數(shù)據(jù)表明血清肌酐水平和血清維生素 A 濃度相關(guān) [40]，與種族無(wú)關(guān)，調(diào)整混雜因素后依然存在，這也印證了既往研究所述 CKD 患者維生素 A 水平升高的觀點(diǎn) [41-43]。研究表明，維生素A 水平升高可能與視黃醇結(jié)合蛋白的分解代謝降低有關(guān)，血液中維生素 A 的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白——視黃醇結(jié)合蛋白 4 的異構(gòu)體在 CKD 患者中增加 [44]。更復(fù)雜的是，最近分析表明腹膜透析患者不僅消耗更少維生素 A，CRP 高的患者維生素 A 攝入量顯著降低 [45]。另外，多項(xiàng)研究顯示維生素 A 營(yíng)養(yǎng)狀況低下的患者死亡率顯著增高 [6,46]。因此，CKD 患者似乎不需要補(bǔ)充維生素 A，除非膳食攝入較少或血清維生素 A 濃度低于正常 [12,22,44]。

2.2　維生素 D

維生素 D 是一種類(lèi)固醇激素，來(lái)源于植物性食物中的維生素 D2（麥角鈣化醇）和動(dòng)物性食物中的維生素 D3（膽鈣化醇），后者是維生素 D 的主要來(lái)源。與其他維生素不同，維生素D 還可以在紫外線照射下由人體皮膚中儲(chǔ)存的 7-脫氫膽固醇（即維生素 D3 原）轉(zhuǎn)變而成。上述維生素 D 均無(wú)生物學(xué)活性，在血液中與維生素 D 結(jié)合蛋白結(jié)合運(yùn)輸至肝臟，在肝微粒體 25- 羥化酶的作用下，轉(zhuǎn)化為 25-（OH）D3，經(jīng)腎臟濾過(guò)，并在近曲小管重吸收，經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞線粒體 1α- 羥化酶的作用，生成活性物質(zhì) 1，25-（OH）2D3，即骨化三醇，后者通過(guò)與維生素 D 受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng) [47]。

維生素 D 受體是一種親核蛋白，分為膜受體和核受體，膜受體主要維持鈣磷平衡，核受體通過(guò)與基因啟動(dòng)子的維生素 D 反應(yīng)元件序列結(jié)合發(fā)揮作用 [48-50]。近年研究表明活性維生素 D3 具有腎臟保護(hù)作用，其機(jī)制包括抑制腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)活性 [51,52]，減少腎小球足細(xì)胞肥大及丟失 [53-55]，抑制炎性因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) [56-60]，抑制系膜細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)沉積 [61-66]。25-（OH）D3 在血液中濃度高、半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好，臨床上已被普遍用于評(píng)估維生素 D 的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) [7]，在我國(guó)，CKD患者活性維生素 D 缺乏和不足的總發(fā)生率約為84.63%[10]。

多項(xiàng)研究顯示血清 25-（OH）D3 水平與 DN 的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性，其在 CKD 早期就已降低 [10]，且水平與患者尿蛋白成反比 [9,67-70]，與發(fā)生終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān) [11]。臨床研究證實(shí)，維生素 D 可降低 CKD 患者的尿蛋白水平 [71-74]，降低血壓 [74]，提高生存率 [18]。

2.3　維生素 E

維生素 E 是一種最好的天然脂溶性抗氧化劑，主要分布于細(xì)胞內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和質(zhì)膜的特定部位，可以抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，抑制微血管內(nèi)皮細(xì)胞二脂酰甘油（DAG）的合成，降低 DAG- 蛋白激酶（PKC）通路的活性，改善高血糖所致的血管內(nèi)皮細(xì)胞及微血管功能損害 [75]。維生素 E 存在 4 種形式：α-、β-、γ- 和 δ- 生育酚，正常男性和女性維生素 E 的 AI 均為 14 mg α-TE/d[8]。

維生素 E 的食物來(lái)源是植物油、未加工的谷物、堅(jiān)果、水果、蔬菜和肉 [7]。CKD 患者血漿維生素 E 水平似乎與健康對(duì)照者無(wú)差別 [76,77]，即使飲食維生素 E攝入量減少 [77]。評(píng)價(jià)維生素 E 對(duì) CKD 患者的心血管疾病預(yù)防效果的臨床試驗(yàn)結(jié)果尚有分歧。分析HOPE 試驗(yàn)中的輕 - 中度腎衰竭患者（血清肌酐為1.4 ～ 2.3 mg/dl ；約處于 CKD 3 期）臨床結(jié)局 [78]，發(fā)現(xiàn)服用維生素 E 400 IU/d 的患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。在 HOPE 試驗(yàn)中，不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高的個(gè)體無(wú)論患 CKD 與否，服用此劑量的維生素 E 沒(méi)有任何心血管益處，長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素 E（400IU/d 或 363 mg/d）導(dǎo)致心力衰竭及相關(guān)住院及全因死亡（HR：1.13；95%CI：1.01 ～ 1.26，P ＝ 0.4）發(fā)生率增加 [38,79]，這種危險(xiǎn)甚至低至 150 IU/d（136mg/d）維生素 E 攝入時(shí)亦相關(guān) [80,81]。

一項(xiàng)研究將MHD 患者（n ＝ 196）隨機(jī)分入口服維生素 E 800IU/d 組或安慰劑組，平均隨訪 519 天，維生素 E治療減少主要終點(diǎn)事件——心血管的復(fù)合積分（分別為 16% 和 33%，P ＝ 0.014）[82]；另一項(xiàng)研究（n ＝80），應(yīng)用水飛薊素和維生素 E 治療 MHD 患者 21天，結(jié)果顯示，血漿丙二醛降低、血紅細(xì)胞谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和血紅蛋白水平升高 [83]。綜上，在MHD 人群中，維生素 E 可能對(duì)其有益，其他心血管事件的高危人群不一定需要補(bǔ)充維生素 E。

2.4　維生素 K

維生素 K 參與翻譯后的羧化作用，使蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合，并與其他化合物相互作用，是凝血和骨礦化所必需。維生素 K 的膳食來(lái)源是綠葉蔬菜、白菜和植物精油 [7]，食物中維生素 K 的形式是葉綠醌，在空回腸吸收，主要儲(chǔ)存于肝臟。在腸道中的細(xì)菌還產(chǎn)生維生素 K2，從腸道遠(yuǎn)端吸收并儲(chǔ)存于肝臟中。如果維生素 K 缺乏時(shí)，機(jī)體蛋白質(zhì)可能羧化不全，羧基化狀態(tài)的蛋白質(zhì)（如骨鈣素）可以用于診斷維生素 K 缺乏癥。維生素 K 的 AI 男性和女性均為 80 μg/d[8]。一般腸道內(nèi)可以產(chǎn)生足量維生素 K 以防其缺乏，甚至在缺乏膳食維生素 K 攝入時(shí)亦如是。膳食攝入的葉綠醌和（或）腸道細(xì)菌生產(chǎn)的維生素 K 減少，可以降低維生素 K 的水平?？股匾种颇c道菌群，影響細(xì)菌生產(chǎn)維生素 K，可能會(huì)增加維生素 K 缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致凝血障礙，尤其可能發(fā)生在維生素 K 低攝入的情況下。

有學(xué)者研究了 172 例 3 ～ 5 期 CKD 患者 [83]，發(fā)現(xiàn)當(dāng)用維生素 K 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，6% ～ 97% 的患者維生素K 缺乏；用血清葉綠醌評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn) 6% 的患者維生素 K 不足；用更敏感的羧基化骨鈣蛋白評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn) 60% 的患者維生素 K 缺乏；當(dāng)用 PIVKA- Ⅱ（較少使用，但非常準(zhǔn)確的維生素 K 狀態(tài)標(biāo)志物）評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn) 97% 的患者維生素 K 不足 [83]。另有研究以 PIVKA- Ⅱ作為評(píng)價(jià)指標(biāo) [84]，64% 的 MHD 患者（n ＝ 188）維生素 K 缺乏。維生素 K 狀況差的患者體質(zhì)指數(shù)明顯更低，透析時(shí)間更長(zhǎng)，CRP 濃度更高，存活率更低。當(dāng) MHD 患者根據(jù)血清脫磷骨鈣蛋白分類(lèi)，血清值＜ 6139 pmol/L 者，生存率明顯下降。此外，當(dāng) 17 例患者口服 2 周 135 μg/d 的甲基萘醌 -7后，血清PIVKA-Ⅱ明顯降低，由（5.6±3.2）ng/m 降至（3.4±2.2）ng/ml（P ＜ 0.001）。

綜上，大量 CKD 患者缺乏維生素 K，可能受益于維生素K 補(bǔ)充，維生素 K 補(bǔ)充最佳的劑量和療程有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)（略）