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劉梅林 教授

主任醫(yī)師

北京大學第一醫(yī)院老年內科主任

中國老年學和老年醫(yī)學學會心血管分會副主任委員、總干事

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會常委

中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師心血管診療能力提升工作委員會副主任委員

中華醫(yī)學會心血管病學分會委員

北京醫(yī)師協(xié)會心血管分會副會長

葉平 教授

主任醫(yī)師，教授，博士生導師

解放軍總醫(yī)院老年心血管內科名譽主任

兼任中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會副主任委員

中華醫(yī)學會心血管分會委員

北京醫(yī)學會心血管分會副主任委員等

付志方

北京大學第一醫(yī)院老年內科 副主任醫(yī)師

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會女醫(yī)師工作組委員

中國老年學和老年醫(yī)學學會心血管病分會委員

中國老年醫(yī)學學會高血壓分會青年委員會委員

我國人口結構已進入加速老齡化階段，預計到2050年，60及以上人口將達4億，占人口比例＞30%^[1]。

中國人民解放軍總醫(yī)院葉平教授首先指出，心血管疾病是老年人死亡的主要疾病，心血管疾病死亡患者中＞80%為老年人。血脂異常是老年心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素，多中心、橫斷面的PREV-ICTUS研究納入西班牙6010例≥60歲的受試者，觀察血脂水平與心血管疾病之間的關系。結果顯示，高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平均會顯著增加老年心血管疾病風險，風險比分別為4.09和2.07。如果高LDL-C基礎上疊加低HDL-C和（或）高甘油三酯水平，心血管風險會進一步增加，風險比為5.33~7.59。中國人群的數(shù)據(jù)也同樣提示，血脂異常顯著增加老年心血管疾病風險。 

老年血脂異常高發(fā)與其生理病理特點相關，LDL-C吸收增加而代謝減慢，甘油三酯和HDL-C合成異常，糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能異常等其他合并疾病影響均可能造成血脂異常。目前中國老年人血脂異常流行病學情況如何？一項薈萃分析^[1]顯示，我國老年人血脂異常患病率高達48%，高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥的患病率分別為19.7%、20.8%、15.3%和20.2%。雖然老年人群的血脂水平以輕中度升高為主，LDL-C水平130~159 mg/dL的比例最高，血脂異?？刂坡什⒉蝗輼酚^，有研究^[2]提示，我國老年血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率均低，有待改善（圖1）。

圖1 我國老年血脂異?；颊叩募膊≈獣月省⒅委熉屎涂刂坡示?/span>

LDL-C是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，此種“壞”膽固醇會促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，是導致心血管疾病的“元兇”，因此LDL-C是老年血脂異常管理的首要治療靶標。而DYSIS-China研究^[3]提示，我國老年血脂異?；颊週DL-C達標率較低，一級預防達標率為52.4%，二級預防達標率為33.1%，基層醫(yī)院更甚，LDL-C達標率僅為42.9%。因此，目前加強我國老年血脂異常管理工作勢在必行！

北京大學第一醫(yī)院付志方醫(yī)生從藥物治療和綜合管理策略兩方面分析了共識的主要內容。

近年，他汀類藥物用于老年人群一級和二級預防的臨床證據(jù)顯示，他汀可延緩老年人ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低發(fā)生心血管事件及死亡的風險。CTT薈萃分析^[4]提示，他汀治療用于ASCVD一級預防，LDL-C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl），主要血管事件的相對風險降低25%，65~70歲亞組主要血管事件的相對風險降低39%；他汀用于ASCVD二級預防，LDL-C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl），主要血管事件的相對風險降低21%，各年齡組（包括>75歲14483例患者）均可獲益。另一項薈萃分析^[5]顯示≥75歲患者接受調脂治療，LDL-C 每降低1mmol/L主要血管事件（包括心血管死亡、心梗或其他ACS、卒中、冠脈血運重建）的風險降低26%。此外，對合并糖尿病、慢性腎臟病等特殊老年人群的分析提示此類患者也能夠從他汀治療中獲益。

在安全性方面，共識匯總了他汀藥物對老年患者認知功能、卒中風險及新發(fā)糖尿病證據(jù)。多項研究提示，他汀增加新發(fā)糖尿病風險，更多見于糖尿病早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀及增齡相關。鑒于他汀對心血管疾病患者的總體獲益遠超新診斷糖尿病的風險，推薦老年ASCVD患者服用他汀并監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀時應強化生活方式干預，密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并及時干預血糖異常。

對于非他汀類降膽固醇藥物[依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑]以及降甘油三酯類藥物(魚油制劑)，其在心血管病一二級預防獲益均被證實。也就是說，ASCVD或極高危老年患者LDL-C不達標或甘油三酯持續(xù)升高時，他汀基礎上聯(lián)用非他汀類藥物，老年患者可進一步獲益。

• 保持健康的生活方式是老年人血脂異常的基本治療措施，戒煙、限酒、合理膳食、規(guī)律運動均不可少。

• 藥物治療?！?5歲的老年血脂異?；颊呓抵委熕幬飪?yōu)選他汀類，根據(jù)患者具體情況選擇是否加用或調整藥物，75歲以上人群需權衡風險/獲益后個性化用藥（圖2）。多數(shù)老年人使用中、小劑量他汀LDL-C即可達標，故老年人服用他汀時應從小或中等劑量開始并根據(jù)療效調整劑量，適時考慮聯(lián)合治療方案。對于ASCVD或極高危老年患者，若經(jīng)他汀類藥物治療后甘油三酯＞2.3 mmol/L時，可聯(lián)用貝特類藥物或魚油制劑。調脂藥物應堅持長期使用，無特殊原因不應停藥。停藥后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。

• 降脂治療過程中需密切監(jiān)測不良反應和藥物相互作用。盡管老年人服用他汀類藥物安全性及耐受性好，但仍應及時識別肌肉癥狀、肝功能異常、腎功能異常等相關不良反應，并及時處理。由于常聯(lián)合用藥，老年人需注意藥物相互作用，密切監(jiān)測不良反應。共識建議老年血脂異常患者行規(guī)律治療監(jiān)測，非藥物治療者6～8周復查血脂，達標后3~6個月復查，不達標則啟動藥物治療，4周后復查血脂、肝腎功能及肌酶等，此后根據(jù)血脂達標情況規(guī)律復查。