白塞病（Behcet syndrome，BD）是一種反復(fù)發(fā)作的累及口、眼、生殖器和皮膚為特征的慢性炎癥反應(yīng)疾病，屬于系統(tǒng)性免疫疾病血管炎的一種。本病目前尚無公認的有效根治方法。多種藥物均可能有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀、防治重要臟器損害、減緩疾病進展。治療方案依據(jù)臨床表現(xiàn)不同而采取不同的方案。
1、一般治療
建議患者保持口腔衛(wèi)生，平時不宜進食過硬或溫度過高的食物，以免損傷口腔黏膜，避免進食刺激性食物。發(fā)生口腔或生殖器潰瘍時，建議傷口護理，避免繼發(fā)細菌感染。
2、局部治療
口腔、外陰潰瘍者局部糖皮質(zhì)激素治療有助于改善皮膚黏膜病變的嚴重程度和持續(xù)時間，適用于復(fù)發(fā)不頻繁、癥狀較輕、無需持續(xù)性系統(tǒng)治療者。玻璃體內(nèi)注射曲安奈德、激素緩釋劑有助于眼部的炎癥控制。
3、全身藥物治療
01
非甾體類抗炎藥( NSAIDS)
02
秋水仙堿
03
沙利度胺
作用：用于治療口腔、生殖器潰瘍及皮膚病變。
用法：劑量為25-50mg/次，每日3次。
注意事項：妊娠婦女禁用，可導(dǎo)致胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的不良反應(yīng)。
04
氨苯砜
作用：具有抑菌及免疫抑制的作用，抑制中性粒細胞趨化。用于治療口腔潰瘍、生殖器潰瘍、假性毛囊炎、結(jié)節(jié)紅斑。
用法：常用劑量100mg/d。
注意事項：不良反應(yīng)有血紅蛋白降低、肝損害、消化道反應(yīng)等
05
糖皮質(zhì)激素
作用：主張用于病情嚴重者，如高熱、急性發(fā)作性的眼部病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴重的血管炎和關(guān)節(jié)病變、胃腸炎等。嚴重的口腔或生殖器潰瘍，病情控制2周后逐漸減量，嚴重的神經(jīng)和眼部病變者可用甲潑尼龍沖擊療法。
用法：根據(jù)臟器受累及病情的嚴重程度的情使用，突然停用易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。嚴重患者如嚴重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴重血管炎患者可靜脈大劑量甲波尼松龍沖擊，100mg/d，3-5d為1個療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。
注意事項：長期使用糖皮質(zhì)激素有諸多不良反應(yīng)，如引起高血壓、糖尿病、股骨頭壞死等。
06
免疫抑劑劑
重要臟器損害時應(yīng)選用此類藥，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物不良反應(yīng)較大，用藥期間應(yīng)注意嚴密監(jiān)測。
硫唑嘌呤(AZA)：
作用：是白塞病多系統(tǒng)病變的主要用藥，可抑制口腔潰瘍、眼部病變、關(guān)節(jié)炎和深靜脈血栓，改善疾病的預(yù)后。停藥后容易復(fù)發(fā)。
用法：劑量為2-2.5mg?kg-1?d-1，口服。可與其他免疫抑制劑聯(lián)用。
注意事項：但不宜與干擾素-α聯(lián)用，以免骨髓抑制。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。
甲氨蝶呤(MTX)：
作用：用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚黏膜損害，可長期小劑量服用。
用法：每周7.5-15mg，口服或靜脈注射。
注意事項：不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。
環(huán)磷酰胺(CYC)：
作用：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時與潑尼松聯(lián)合使用。
用法：可口服或大劑量靜脈沖擊治療(每次用量0.5-1.0g/m2體表面積，每3-4周1次或0.6g/次，每2周1次)。
注意事項：使用時囑咐患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外有消化道反應(yīng)及白細胞減少等。
環(huán)孢素A(CsA)：
作用：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。
用法：劑量為每日3-5mg/kg。
注意事項：因神經(jīng)毒性可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，一般不用于白塞病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者。應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓，腎功能損害是其主要不良反應(yīng)。
柳氮磺吡啶(SSZ)：
作用：可用于腸白塞病或關(guān)節(jié)炎患者。
用法：劑量3-4g/d，分3-4次口服。
注意事項：應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如過敏及肝腎功能。
苯丁酸氮芥(CB1348)：不良反應(yīng)大，目前較少使用。
07
生物制劑
干擾素-α-2α:
作用：對關(guān)節(jié)損傷及粘膜病變有效率較高，有治療難治性葡膜炎、視網(wǎng)膜血管炎患者較好的報道。
用法：起始治療為干擾素-α-2α每日600萬U皮下注射，治療有效后逐漸減量，維持量為300萬U每周3次，部分患者可停藥。
注意事項：不良反應(yīng)有抑郁和血細胞少，避免和硫唑嘌呤聯(lián)用。
腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑：
作用：英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗均有治療白塞病的報道。可用于DMARDs抵抗的白塞患者的皮膚黏膜病變、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎、關(guān)節(jié)炎、胃腸道損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。
注意事項：TNF-α拮抗劑起效迅速，但停藥后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者重新應(yīng)用仍有效。要注意預(yù)防感染，尤其是結(jié)核感染。
08
其他
8.1雷公藤制劑：可用于口腔、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎的治療。對腸道癥狀療效較差。
8.2抗血小板藥物(阿司匹林、潘生丁)及抗纖維蛋白療法(尿激酶、鏈激酶)：
作用：目前尚無直接證據(jù)可用于治療白塞病的血栓疾病，使用時應(yīng)謹慎，以免引起血管破裂出血。明確診斷的新近形成的血栓可溶栓抗凝治療。
用法：溶栓可靜脈應(yīng)用尿激酶、鏈激酶；抗凝可選用低分子肝素皮下注射或華法林2-8mg口服［需監(jiān)測凝血酶原時間，維持國際標準化比值(NR)在2-2.5］。
注意事項：有出血傾向、腦卒中、手術(shù)、未控制的高血壓、肝功能、腎功能障礙、視網(wǎng)膜出血性病變等患者用溶栓抗凝治療。
8.3抗結(jié)核治療：如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試強陽性(5U有水皰)時，可試行抗結(jié)核治療(三聯(lián))至少3個月以上，并觀察療效。
4、手術(shù)治療
一般不主張手術(shù)治療，動脈具有破裂風(fēng)險者可考慮手術(shù)。慢性期患者應(yīng)首先用糖皮質(zhì)素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行急診手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達50％，故選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動脈瘤，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑可減少復(fù)發(fā)。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。
5、EULAR治療方案
2018年白塞綜合征EULAR治療指南對于器官受累予以了參考治療方案
1.粘膜及皮膚受累治療推薦
? 口腔和生殖器潰瘍應(yīng)使用局部治療如皮質(zhì)類固醇。
? 預(yù)防粘膜及皮膚病變復(fù)發(fā)應(yīng)首選秋水仙堿，尤其結(jié)節(jié)性紅斑或生殖器潰瘍。
? 膿皰性或痤瘡樣病變治療的局部和全身措施同尋常痤瘡。
? 導(dǎo)致BD腿部潰瘍的原因可能是靜脈淤血或閉塞性靜脈炎。應(yīng)在皮膚科和血管外科醫(yī)生的協(xié)同下計劃治療。
? 選擇性使用硫唑嘌呤、沙利度胺、干擾素-α、TNF-α阻斷劑或apremilist。
2.血管受累治療
? 靜脈血栓：對于伴有急性DVT的BS患者建議使用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑如ANA、CTX或環(huán)孢素A。
? 難治性靜脈血栓：TNF-α單克隆阻斷劑治療；如果患者有較低的出血風(fēng)險，并排除肺動脈瘤存在，可同時加入抗凝治療。
? 肺動脈瘤：推薦使用高劑量糖皮質(zhì)激素和CTX治療。難治性患者可考慮采用TNF-α單抗治療，有較高大出血風(fēng)險者，可考慮栓塞治療，優(yōu)于開放性手術(shù)。
? 主動脈及外周動脈瘤：在進行干預(yù)修復(fù)手術(shù)之前應(yīng)給予激素及CTX治療，如果患者出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早手術(shù)或支架植入術(shù)。
3 胃腸道受累治療：
? 應(yīng)通過內(nèi)鏡檢查和/或影像確定BD患者是否有胃腸道受累。
? 排除NSAIDS潰瘍、炎癥性腸病和感染（如結(jié)核）。如有穿孔、大出血和梗阻，需對患者進行緊急手術(shù)會診。
? 急性發(fā)作期者，應(yīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改善疾病藥物（如5-ASA或硫唑嘌呤）。
? 對于嚴重和/或難治性患者應(yīng)考慮使用TNF-α單抗和/或沙利度胺治療。
4 神經(jīng)系統(tǒng)受累治療：
? 急性發(fā)作的實質(zhì)受累患者，應(yīng)給予高劑量糖皮質(zhì)激素（開始治療后需緩慢減量）聯(lián)合免疫抑制藥物（如硫唑嘌呤）治療。
? 避免使用環(huán)孢素。病情嚴重或難治性患者，TNF-α單克隆阻斷劑應(yīng)作為一線藥物。
? 首次發(fā)作的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成應(yīng)給予高劑量糖皮質(zhì)激素（開始治療后需減量）治療。
? 可短期使用抗凝藥物。需對顱外血管病變進行篩查。
5.關(guān)節(jié)炎：
? 急性關(guān)節(jié)炎：首選秋水仙堿。
? 急性單關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療。
? 復(fù)發(fā)或慢性關(guān)節(jié)炎：硫唑嘌呤、干擾素-α或TNF-α阻斷劑治療。
6.生物制劑治療進展：
? 托珠單抗可有效治療頑固性BD眼炎、CNS受累。
? Anakinra（IL-1R抑制劑）可改善BD臨床癥狀，包括皮膚粘膜、胃腸道、眼炎、神經(jīng)系統(tǒng)等。
? Canakinumab（抗IL-1B單抗）可改善BD臨床癥狀。
? BD潛在的生物制劑治療靶點包括：IL12/IL23抑制劑、IL17抑制劑、利妥昔單抗等。
參考文獻
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