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別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆，降尿酸三劍客，怎么選擇是關(guān)鍵

2022.09.23 湖北

痛風是因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于風濕病范疇。目前降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成藥物即黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）（如別嘌醇、非布司他）、促尿酸排泄藥物（如丙磺舒、苯溴馬隆，一般需多飲水及堿化尿液）。對單藥最佳劑量療效欠佳者，建議XOI和促尿酸排泄藥物聯(lián)用。本文總結(jié)了近幾年痛風和高尿酸血癥診治指南有關(guān)別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆的使用細則，以期為臨床用藥提供參考。

表1 不同指南推薦的高尿酸血癥和痛風治療藥物

一、別嘌醇

別嘌醇為XOI（僅抑制還原型的黃嘌呤氧化酶），是高尿酸血癥和痛風患者降尿酸治療的一線用藥，具有良好的降尿酸效果，尤適用于尿酸生成增多型患者，還能減少冠心病患者心肌梗死的發(fā)生風險且有協(xié)同降壓作用，但可抑制體內(nèi)新的嘌呤合成及干擾嘧啶代謝。

別嘌醇可引起胃腸道反應、肝腎損害、骨髓抑制、過敏反應等。禁用于CKD 5期（eGFR<15 ml/min/1.73 m2）、明顯血細胞低下、HLA?B*5801陽性者。攜帶HLA-B*5801基因型比例高者，建議在使用別嘌醇前進行HLA-B*5801基因檢測。

二、非布司他

非布司他屬于選擇性、特異性XOI（抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶），有良好的降尿酸效果，其抑酸和降酸作用更強大、持久，抑制尿酸合成的作用強于別嘌醇，同時腎臟的保護作用更佳，尤適于慢性腎功能不全者，建議eGFR<30 ml/min/1.73 m2時優(yōu)先考慮非布司他，也可用于別嘌醇過敏或HLA-B*5801基因陽性者。此外，還可協(xié)同降壓，不抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶。《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》（2020年）推薦非布司他作為痛風患者的一線降尿酸藥物。

非布司他有潛在的心血管風險，可能增加心臟相關(guān)性死亡，合并心腦血管疾病者使用需謹慎，關(guān)注有無心肌梗死和腦卒中的癥狀和體征。不建議用于既往有顱內(nèi)靜脈血栓形成（CVT）病史或近期有CVT發(fā)作者。與硫唑嘌呤、巰嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。

三、苯溴馬隆

苯溴馬隆可抑制尿酸的重吸收，從而促進尿酸排泄，還可緩解尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，特別適于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風者，需大量飲水及堿化尿液?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風診療指南》（2020年）推薦苯溴馬隆作為高尿酸血癥與痛風降尿酸治療的一線用藥?！锻达L基層合理用藥指南》（2021年）中指出，苯溴馬隆可用于痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風結(jié)節(jié)腫等的二線用藥。

苯溴馬隆可引起惡心、腹部不適、腎結(jié)石、腎絞痛、肝功能損害等，不常見，在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死的報道。建議使用過程中密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病者謹慎使用。CKD 4-5期或透析、急性尿酸性腎病、嚴重肝損傷、24h尿酸的排出量已增加（＞3.54mmol）者禁用。對尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風險者不推薦使用。

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參考文獻：

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