從2019年12月開始,在我國湖北武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)，疫情迅速傳播,在全國及境外多個國家蔓延，形式十分嚴峻，隨著該病毒基因組序列公布,被確認為一種新型冠狀病毒，為此，世界衛(wèi)生組織(WHO)將該病毒暫時命名為“2019新型冠狀病毒(2019 novelcorona viurs,2019-nCoV)”,后被國際病毒分類學(xué)委員會(ICTV)命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2).SARS-CoV-2，是冠狀病毒新進化的一個分支，是繼SARS冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）之后，近20年來威脅全球公眾健康的第三種病毒。懷孕期間，被診斷為妊娠高血壓，開始拉貝洛爾（labetalol）100mg P.O bid。剖宮產(chǎn)，無并發(fā)癥發(fā)生，出院時使用拉貝洛爾控制血壓。
2020年12月中旬，恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)提供者工作，2021年1月4日，接受第一劑輝瑞-生物科技（Pfizer-BioNTech）COVID-19疫苗，1周后，開始出現(xiàn)全身瘙癢,然后出現(xiàn)膽汁尿,最后出現(xiàn)黃疸，肝功能：膽紅素4.8 mg/dl，AST 754 U/L，ALT 2001 U/L，ALP 170 U/L。甲乙丙型肝炎、EB病毒、巨細胞病毒(CMV)、1型和2型單純皰疹病毒(HSV)和HIV：均為陰性。抗核抗體(ANA)：陽性，1:1280;均質(zhì)型。其他抗體(如抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、肝腎微粒體抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體)：均為陰性。IgG總濃度：1081 mg/dl(正常范圍:694- 1618mg/dl)。銅藍蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、α抗胰蛋白酶1、TSH、血清蛋白電泳：均正常。腹部超聲：肝大,無肝硬化、肝內(nèi)或肝外膽道擴張。內(nèi)鏡超聲：無膽道結(jié)石或膽道擴張。圖A-D，完整描述了肝活檢切片和組織學(xué)。圖示組織學(xué)(H&E染色)結(jié)果。(A)低倍放大(40倍)，泛小葉性肝炎(黑色箭頭:門脈炎癥，黃色箭頭:小葉炎癥)。(B)中倍鏡圖像(200倍)，門管區(qū)有強烈的淋巴漿細胞浸潤，界面破壞，形成玫瑰結(jié);(C)小葉活動伴散在肝細胞壞死(黑圈:嗜酸性小體)。(D)高倍放大(600倍)，炎癥主要由帶有漿細胞的淋巴細胞(黑色箭頭)和嗜酸性粒細胞(黃色箭頭)組成。肝活檢符合藥物/毒素相關(guān)肝損傷、自身免疫性肝炎或感染相關(guān)病因。
PAS-D染色、CMV和HSV1/2免疫組化染色、EBV原位雜交(EBV by in situ hybridization，EBER-ISH)和真菌染色（Grocott methenamine special stain）：均為陰性。除COVID-19疫苗和拉貝洛爾外，患者未使用其他藥物、草藥補充劑或毒素。
自身免疫性肝炎評分（The Revised Original Score）為18分(結(jié)果>15，提示明確的自身免疫性肝炎)。自身免疫性肝炎（AIH）的定義及其治療結(jié)局
圖E總結(jié)了潑尼松（每日20mg）治療前后血漿ALT、AST和總膽紅素的變化。(E)血漿ALT、AST、總膽紅素隨時間的變化趨勢。SARS-CoV-2感染與自身免疫過程的發(fā)展有關(guān)。
分子擬態(tài)（Molecular mimicry）被認為是一種可能的潛在機制。在體外研究中，Vojdani等人的結(jié)果表明，抗SARS-CoV-2刺突蛋白S1抗體（antibodies against the spike protein S1 of SARS-CoV-2）對下列人體組織蛋白具有較高的親和力：谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶3、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶2、抗提取核抗原、核抗原（nuclear antigen）、髓鞘堿性蛋白（myelin basicprotein）。As this is the same viral protein that the vaccine mRNA codes for, it is plausible that these vaccines may unmask autoimmune diseases in predisposed patients.
由于這是疫苗mRNA編碼的相同病毒蛋白，這些疫苗可能揭示易感患者的自身兔疫性疾病。最近，疫苗不良事件報告系統(tǒng)( Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS)報告了幾例COVID-19疫苗接種后發(fā)生免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia ，ITP)，增加了疫苗誘發(fā)自身免疫的可能性。據(jù)我們所知，這是首次報道的COVID-19疫苗接種后發(fā)生的AIH，引發(fā)對疫苗誘發(fā)自身免疫可能性的擔(dān)憂。As causality cannot be proven, it is possible that this association is just coincidental.
由于無法證明因果關(guān)系，這種聯(lián)系有可能只是巧合。然而，嚴重的SARS-CoV-2感染病例的特征是自身炎癥失調(diào)，導(dǎo)致組織損傷。As the viral spike protein appears to be responsible for this, it is plausible that spike-directed antibodies induced by vaccination may also trigger autoimmune conditions in predisposed individuals.
由于病毒棘突蛋白似乎是造成這種情況的原因，因此疫苗誘導(dǎo)的棘突定向抗體可能也會在易感個體中引發(fā)自身免疫疾病。支持這一觀點的，在COVID-19疫苗接種后數(shù)天報告了幾例 ITP病例。首先，IgG水平并沒有像報道的那樣，在AIH中升高。然而,Hartl等人最近報道~10%的AIH患者在發(fā)病時IgG水平正常。第二，組織學(xué)顯示嗜酸性粒細胞的存在，這在藥物或毒素引起的肝損傷中更常見。然而，它們可以在AIH的病例中發(fā)現(xiàn)。也有可能存在一種與疫苗相關(guān)的藥物性肝損傷（a vaccine-related drug-induced liver injury），具有AIH的特征，如之前描述的呋喃妥因（nitrofurantoin）或米諾環(huán)素（minocycline）。In line with this，患者已經(jīng)開始減量使用強的松,因為有充分證據(jù)證明藥物誘導(dǎo)的AIH，患者在停用類固醇后通常不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。最后，疫苗接種后6天出現(xiàn)癥狀,這是一段很短的時間。
然而，在以前的報告中觀察到疫苗接種后只有幾天的潛伏期。總之，自身免疫性肝炎發(fā)生在一位健康的35歲女性產(chǎn)后3個月。COVID-19疫苗接種與自身免疫性肝炎發(fā)生之間是否存在因果關(guān)系仍有待確定。我們希望這份手稿不會阻止醫(yī)務(wù)人員獲取和開具COVID-19疫苗處方，隨著我們繼續(xù)為更多的人接種疫苗，這將提高人們對潛在副作用的認識。只有對大量接種疫苗的患者進行長期隨訪，才能回答回答這樣一個問題：疫苗是否會增加自身免疫疾病的風(fēng)險。1.陽海平,王墨,李秋.嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2致病機制研究進展[J].兒科藥學(xué)雜志,2020,26(04):40-42.2.Bril Fernando, Al Diffalha Sameer, Dean Mark, et al. Autoimmune hepatitis developing after coronavirus disease 2019 (COVID-19) Vaccine: Causality or casualty?[J]. Journal of Hepatology, 2021.3.崔娜娜 王綺夏譯，馬雄審校.《2019年美國肝病學(xué)會實踐指引和指南：成人和兒童自身免疫性肝炎的診斷與治療》摘譯.臨床肝膽病雜志. 2020年4月第36卷第4期
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