吃了 25 年的藥買不到了，該怎么辦？
近日，有網(wǎng)友在上海人民建議征集平臺留言，其母親因腎小管酸中毒引起的低鉀癥，每日服用瑞金自制藥「枸櫞酸 2 號」治療 25 年，現(xiàn)在卻面臨斷藥的情況。網(wǎng)友認(rèn)為，在沒有其它替代藥的前提下，醫(yī)院盡快恢復(fù)該藥的供應(yīng)，因為病人一天都離不開它，嚴(yán)重的會癱在床上，甚至有生命危險。
網(wǎng)友留言截圖
「枸櫞酸 2 號」是什么藥？
據(jù)「上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院」微信公眾號介紹，該院腎臟內(nèi)科在國內(nèi)首次自主研制出枸櫞酸合劑的 I 號方、II 號方、III 號方，救治了國內(nèi)首例腎小管酸中毒患者，由瑞金醫(yī)院制劑室進(jìn)行配比和制作。
圖源：參考資料 1
腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由于腎小管酸排泄或碳酸氫根離子重吸收障礙，導(dǎo)致腎臟不能維持正常的酸堿平衡而發(fā)生的一種疾病。[2]根據(jù)發(fā)病部位和功能障礙特點(diǎn)，腎小管酸中毒可分為 4 種類型。臨床上主要表現(xiàn)為高血氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病等?；颊叩念A(yù)后由于病因不同而有所差異，部分患者可能需要終身用藥。[3]
《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》指出，對于腎小管酸中毒的低鉀血癥，因多伴有高血氯性酸中毒，應(yīng)避免使用氯化鉀。口服補(bǔ)鉀應(yīng)使用枸櫞酸鉀，根據(jù)血鉀情況選擇不同的枸櫞酸合劑配方。
在國家藥品監(jiān)督管理局平臺上，可以查詢到眾多名為「枸櫞酸鉀顆粒」的產(chǎn)品。
圖源：國家藥品監(jiān)督管理局平臺
而「枸櫞酸合劑」幾乎都是各家醫(yī)院的院內(nèi)制劑。據(jù)瑞金醫(yī)院官網(wǎng)公示的藥品查詢顯示，其自制的枸櫞酸合劑共有三種，包括不同含量的枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸。
圖源：參考資料 4
因其用藥方便、見效快等特點(diǎn)，時至 2022 年，在瑞金醫(yī)院門診，常有全國各地的患者來要枸櫞酸合劑。[5]有患者家屬表示：「那藥我婆婆應(yīng)該吃過，治腎小管酸中毒的。以前是很大一包藥粉，給你一個壺，回家自己按粉水的配比沖兌，兌一壺可以喝好久?！?/span>
這次斷貨，對患者有什么影響？
在互聯(lián)網(wǎng)問診平臺公開的診療回復(fù)里可以看到，2022 年 5 月，就曾有患者向上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生尋求枸櫞酸合劑的替代藥方案。
圖源網(wǎng)絡(luò)
對此，上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科王偉銘主任醫(yī)師在診療平臺的回復(fù)是：「沒有替代枸櫞酸鉀三號方和二號方的藥物。我聯(lián)系我們醫(yī)院的制劑科，醫(yī)院因為原料斷貨，枸櫞酸合劑 2 號和 3 號方不能生產(chǎn)，你可以到其它醫(yī)院看看是否有類似的枸櫞酸合劑?！?/span>在患者提出想用 1 號方和枸櫞酸鉀顆粒自行配制后，王偉銘主任醫(yī)師回復(fù)：「可以試試，使用后即檢測血鉀水平。」
在臨床上，腎小管酸中毒的治療一般可分為病因治療和對癥治療兩步。首先，對于有明確致病因素的，應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行積極有效的治療，并祛除誘發(fā)加重因素，如禁用磺胺類、腎毒性藥物。[2]
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科徐德宇副主任醫(yī)師表示，除了針對病因的治療之外，腎小管酸中毒的對癥處理重點(diǎn)在三個方面：
（1）糾正低鉀血癥：口服補(bǔ)鉀應(yīng)使用枸櫞酸鉀，不建議使用氯化鉀，嚴(yán)重低鉀血癥可靜脈補(bǔ)鉀。需要說明的是 Ⅳ 型腎小管酸中毒會出現(xiàn)高鉀血癥，無需也不應(yīng)該補(bǔ)鉀；
（2）糾正酸中毒：推薦使用枸櫞酸合劑（含枸櫞酸、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉）糾正酸中毒，也可使用口服碳酸氫鈉片劑糾正代謝性酸中毒，酸中毒嚴(yán)重時可靜脈滴注碳酸氫鈉；
（3）防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨?。悍蹤此岷蟿┖?，鈣在尿液中的溶解度增加，尿鈣將主要以可溶性的枸櫞酸鈣排出，可預(yù)防腎結(jié)石及腎鈣化。低磷血癥者可以使用中性磷酸鹽合劑。對有骨病而無腎鈣化的病人，可謹(jǐn)慎試用鈣劑與骨化三醇治療。
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枸櫞酸合劑可以有效同時針對這幾個方面進(jìn)行干預(yù)，還可以根據(jù)患者具體的特點(diǎn)調(diào)整合劑里不同成分的比例，以達(dá)到個體化治療的目的。在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，患者也能購買到醫(yī)院自制的枸櫞酸鉀口服溶液。「但需要明確的是，院內(nèi)制劑暫時的斷供不是『天塌下來了』，可以針對不同情況采取其他的辦法?！?/strong>徐德宇說。
北京市垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科主任余永武表示，腎小管酸中毒的首選藥物是枸櫞酸合劑，但其用藥面較窄、腎小管酸中毒患者基數(shù)并不大，并非每家醫(yī)院都有自制的枸櫞酸合劑，對癥開具藥物即可。比如，補(bǔ)堿使用碳酸氫鈉片等藥物，補(bǔ)鉀使用枸櫞酸鉀藥物，嚴(yán)重小管酸中毒可以靜脈使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒同時補(bǔ)充血鉀。
「沒有必要過度擔(dān)心（自制藥斷供），有相對的替代方案?！褂嘤牢浔硎?，「只是監(jiān)測的頻率可能得加快一點(diǎn)，因為有時候口服不夠，還需要靜脈糾正，但靜脈補(bǔ)鉀不能過于頻繁，要注意會增加血氯水平?！?/span>
針對網(wǎng)友尋求「枸櫞酸 2 號」的留言，9 月 18 日，瑞金醫(yī)院回復(fù)稱，制劑室已于 2020 年拆遷，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)暫時斷藥的情況，未來將在瑞金北部院區(qū)重建，醫(yī)院已致電患者家屬溝通，患者表示理解。
醫(yī)院回復(fù)截圖
題圖來源：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
參考資料：
[1]董德長，許曼音，蔡貴寶,等. 腎小管性酸中毒所引致之軟骨?。焊蕉喟l(fā)性、自發(fā)性、對稱性骨折病例報告. 中華內(nèi)科雜志，1958，06(02):105-111.
[2]https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/s7gvJXlYJ9O0JWjXC8dgDA==?ky=%E6%9E%B8%E6%A9%BC%E9%85%B8%E5%90%88%E5%89%82#%E5%9F%BA%E7%A1%80%E7%9F%A5%E8%AF%86
[3]https://www.dayi.org.cn/disease/1161121.html
[4]http://www.rjh.com.cn/2018RJPortal/doc/2020/10/13/52369.shtml
[5] https://mp.weixin.qq.com/s/b448TLFpUp-o0u_kSx_bwg
[6]中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組.中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識[J].中華腎臟病雜志, 2020, 36(10):781-792.DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20200721-00139.
