糖尿病足是導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費(fèi)巨大。因此，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)組織全國(guó)糖尿病足相關(guān)專(zhuān)家起草了糖尿病足診治指南。
糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。
糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周?chē)窠?jīng)病變，不管是否存在足畸形或周?chē)鷦?dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。
神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。
下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）可以通過(guò)以下幾種方法得到診斷。
1. 10g尼龍絲檢查法
該方法是較為簡(jiǎn)便的感覺(jué)神經(jīng)檢測(cè)方法，要具備一根特制的尼龍絲（其彎曲45°能夠產(chǎn)生10g的壓力）。
2. 震動(dòng)覺(jué)
該檢查是對(duì)深部組織感覺(jué)的半定量檢查。
3. 踝反射、痛覺(jué)、溫度覺(jué)
這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷。
4. 神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）
過(guò)去被認(rèn)為是DPN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通常認(rèn)為有兩項(xiàng)或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考慮存在DPN。
1. 體檢
通過(guò)觸診，捫及股、腘、足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過(guò)Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況。
2. 皮膚溫度檢查
紅外線皮膚溫度檢查是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。
3. 踝肱指數(shù)（ABI）
ABI反映的是肢體的血運(yùn)狀況，正常值為0.9~1.3，0. 71~0.89為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。
4．經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）
正常人足背TcPO2＞40mmHg；如＜30mmHg提示周?chē)汗?yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcP O2＜20mmHg，足潰瘍幾乎沒(méi)有愈合的可能。
5．血管影像檢查
包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。血管彩色多普勒檢查適用于血管病變大范圍篩查。CTA和MRA可以顯示血管有無(wú)狹窄或閉塞，但準(zhǔn)確率低于DSA。CTA目前可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學(xué)檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。
診斷依據(jù)：（1）符合糖尿病診斷；（2）具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；（3）輔助檢查提示下肢血管病變。
明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：（1）溫度覺(jué)異常；（2）尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；（3）振動(dòng)覺(jué)異常；（4）踝反射消失；（5）NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。
糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依據(jù)感染范圍和癥狀分為輕中重度（表1）。
糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。治療前對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行正確的分類(lèi)和分級(jí)，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。
1．依據(jù)潰瘍的病因進(jìn)行分類(lèi)
（1）神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺(jué)異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。
（2）神經(jīng)-缺血性潰瘍：同時(shí)具有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽?，糖尿病足患者以此?lèi)居多。
（3）單純?nèi)毖詽儯捍祟?lèi)患者無(wú)周?chē)窠?jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見(jiàn)，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周?chē)窠?jīng)病變后方可診斷。
2．依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類(lèi)
（1）濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周?chē)窠?jīng)病變和患足感染。
（2）干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導(dǎo)致缺血組織發(fā)生干性壞疽。
（3）混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見(jiàn)，肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。
3．糖尿病足的分級(jí)
依據(jù)不同的病變程度霈要對(duì)糖尿病足進(jìn)行分級(jí)，目前臨床上廣為接受的分級(jí)方法主要有Wagner分級(jí)、Texas分級(jí)。
（1） Wagner分級(jí)：是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛的分級(jí)方法。
（2）Texas分級(jí)法：更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況，相對(duì)于Wagner分級(jí)在評(píng)價(jià)創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測(cè)肢體預(yù)后情況上更好。
（3）空軍總醫(yī)院分級(jí)法：糖尿病足按病變程度劃分為0~5級(jí)。
0級(jí)：皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。
1級(jí)：肢端皮膚有開(kāi)放性病灶。
2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。
3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞。
4級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，Charcot關(guān)節(jié)病。
5級(jí)：足的大部分或足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。
糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡。
在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。
1. 良好的代謝管理
應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分地血糖控制，盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類(lèi)藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7mmol/L以下；若無(wú)臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75~150 mg/d）。
2. 下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療
對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間。強(qiáng)化步行運(yùn)動(dòng)可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，改善運(yùn)動(dòng)功能。
3．藥物治療
（1）擴(kuò)張血管藥物治療：目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。
西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協(xié)作組織( TASC)Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物。西洛他唑的推薦劑量為50 ~100 mg/次，2次/d。
鹽酸沙格雷酯是一種多靶點(diǎn)循環(huán)改善劑，被推薦治療慢性動(dòng)脈閉塞癥所引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血性諸癥狀，尤其對(duì)靜息痛的療效顯著。鹽酸沙格雷酯的推薦劑量為100 mg/次，2次/d。
在前列腺素類(lèi)藥物中，脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。脂微球前列地爾注射液的剖量根據(jù)患者病變程度推薦為10μg/次，1-2次/d，靜脈推注或滴注，療程14~21d。貝前列素鈉能有效地改善間歇性跛行患者的癥狀。貝前列腺素鈉的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為20~40μg /次，2~3次/d。
（2）抗血小板藥物治療
目前推薦氯吡格雷為對(duì)阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏的患者的另一種治療選擇。
（3）抗凝血藥物
目前沒(méi)有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療。
對(duì)于缺血嚴(yán)重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：
1．下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療
作為一種微創(chuàng)手段，可以作為首選，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無(wú)法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)時(shí)。
2．下肢動(dòng)脈窮路移植
常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者血管條件而定。
（1）動(dòng)脈旁路移植的適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。
（2）療效評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)指標(biāo)基本同下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的評(píng)價(jià)；吻合口遠(yuǎn)端血運(yùn)得到改善視為技術(shù)成功。
3．干細(xì)胞移植
目前干細(xì)胞移植包括自體和異體移植，是最近十多年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。自體干細(xì)胞移植在國(guó)內(nèi)得到一定程度的普及，取得了良好的效果。異體干細(xì)胞主要包括臍血、間充質(zhì)和胚胎干細(xì)胞，前兩者在臨床上已經(jīng)有比較好的結(jié)果。
4. 圍手術(shù)期的處理
無(wú)論采用哪種治療方法，均要重視圍手術(shù)期的處理。除內(nèi)科藥物治療外，主要有以下幾種措施：
（1）抗凝治療：糖尿病下肢缺血患者，多為血液高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建后。
（2）抗血小板治療：常規(guī)應(yīng)用。
（3）擴(kuò)血管藥物：常規(guī)應(yīng)用。
（4）降纖治療：糖尿病足患者的纖維蛋白原高于正常者，可給予降纖治療。
1. 促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件
在創(chuàng)面處理的同時(shí)，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建等。
2. 非手術(shù)治療
（1）姑息性清創(chuàng)：換藥時(shí)，在避免活動(dòng)性出血和過(guò)度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。
（2）創(chuàng)面換藥：創(chuàng)面換藥可門(mén)診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。
（3）創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥。
（4）敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。
（5）持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。
（6）生物治療：①干細(xì)胞療法：可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。②自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對(duì)無(wú)菌創(chuàng)面。③蛆蟲(chóng)療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級(jí)蛆蟲(chóng)。
（7）減壓支具應(yīng)用：在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時(shí)選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專(zhuān)業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。
（8）物理治療：理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
3. 手術(shù)治療
（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。
（2）創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；④形成感染性竇道的創(chuàng)面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；⑦創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無(wú)深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過(guò)換藥1個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。
（3）手術(shù)方式的選擇：盡可能優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭(zhēng)取以簡(jiǎn)單方法解決復(fù)雜問(wèn)題。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，一般來(lái)講，組織的經(jīng)皮氧分壓＜20mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端無(wú)法愈合；經(jīng)皮氧分壓＞40mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端可以愈合；介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。
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摘選自《中國(guó)糖尿病足診治指南》
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