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缺血性腦卒中具有高患病率、高致殘率及高死亡率的特點。隨著人們生活方式改變及社會老齡化加劇，老年人缺血性腦卒中的發(fā)病正在逐年增加，有必要加強老年缺血性腦卒中慢病管理，以促進老年缺血性腦卒中患者的康復及減少復發(fā)。
近期，由中國老年學和老年醫(yī)學學會發(fā)起并組織專家撰寫了《老年缺血性腦卒中慢病管理指南》。該指南從老年缺血性腦卒中的定義與流行病學、疾病評估、健康教育、生活方式干預、心理干預、藥物干預、其他干預、疾病管理與自我管理這８個方面進行了闡述。本文僅摘取部分內(nèi)容，以供參考。
流行病學
腦卒中已成為全球第二大死亡原因，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一，也是當前我國成年人致死，致殘的首位病因。腦卒中后有７０％～８０％的患者遺留不同程度的殘疾，其后遺癥包括癱瘓、吞咽困難、大小便失禁、抑郁、焦慮、癲癇、癡呆、認知功能障礙等。
缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6％～70.8％。2005年—2019年15年間，我國缺血性腦卒中發(fā)病率、患病率整體呈上升趨勢，發(fā)病率由117／10萬上升至145／10萬，患病率由1044／10萬上升至1256／10萬。我國腦卒中患者平均發(fā)病年齡為65歲，低于發(fā)達國家的75歲。年齡超過65歲者，女性的缺血性腦卒中發(fā)病率高于男性，發(fā)病率整體年增加6.2％，男、女性年發(fā)病率分別增加5.1％、7.4％。
危險因素評估
不可干預的危險因素：年齡、性別、種族、遺傳等。
可干預的危險因素：分為干預后可以明確獲益的危險因素和可能存在潛在獲益的危險因素。前者包括高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏運動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等；后者包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療及藥物濫用等。吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、房顫為缺血性腦卒中的高危因素。
藥物干預
（一）控制危險因素
（1）高血壓
老年人高血壓的治療應充分考慮基礎疾病的影響，首選長效、穩(wěn)定、肝腎損害小的降壓藥。老年患者降壓范圍應根據(jù)個體全身情況適當調節(jié)，高齡患者可考慮控制在150/90 ｍｍHg以下（B1），降壓藥選用鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACE1）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡ receptor blocker ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑（A1）。
（2）高血糖
高達60％～70％缺血性腦卒中患者合并糖耐量異常或糖尿病，具體的血糖控制指標和治療目標需要綜合考慮到患者年齡、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特別注意嚴格防范老年人低血糖事件發(fā)生（C1）。一般老年糖尿病糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）的目標值范圍在7.0％～8.5％（C2）。在降血糖藥物選擇方面，可優(yōu)先選擇有臨床證據(jù)證明可降低腦卒中事件發(fā)生風險的降血糖藥物，例如二甲雙胍、吡格列酮及胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑等（C1）。
（3）高血脂
缺血性腦卒中高脂血癥患者，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）目標值＜1.8mmol/L（即70mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基線LDL-C已達到該目標值，仍需要使LDL-C進一步降低30%。根據(jù)患者血脂調整的目標及機體耐受情況，如血脂未達標，可加用依折麥布聯(lián)合應用。如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍 ≥1.8mmol/L，或者使用他汀出現(xiàn)副作用不能耐受，加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素Kexin 9型（proproteinconvertase subtili-sin kexintype 9，PCSK9）抑制劑是合理的，但長期（＞3年）使用的安全性尚未確定（C2）。
（二）抗栓治療
（1）抗血小板治療
對于非心源性缺血性腦卒中患者，抗血小板治療能顯著降低再發(fā)血管事件的風險（A1）。目前普遍單用阿司匹林（100mg/次，1次/d）或氯吡格雷（75mg/次，1次/d）作為缺血性腦卒中長期二級預防用藥。最近研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)亞洲患者在遺傳上不具備將氯吡格雷轉化為其活性代謝物的能力，因攜帶CYP2C19功能缺失，此類患者可選用替格瑞洛（90mg/次，2次/d）。西洛他唑（100mg/次，2次/d）也可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物。對于服用阿司匹林后有嚴重胃腸道反應、胃潰瘍或阿司匹林過敏、抵抗的缺血性腦卒中患者，使用吲哚布芬（100mg/次，2次/d）是可行的（C1）。
對于老年患者，應評估胃腸道功能、腎功能及凝血功能等情況，個體化地評價缺血和出血風險來選擇藥物及使用的劑量（B1）。
（2）抗凝治療
對于心源性缺血性腦卒中患者，應采用抗凝治療預防再發(fā)腦卒中和血栓栓塞（A1）。對于非瓣膜性房顫的老年缺血性腦卒中患者，推薦使用口服抗凝藥物治療，選擇華法林或達比加群、利伐沙班（A1）。選擇華法林抗凝需定期監(jiān)測國際標準化比值（international normalized rate，INR）。建議非高齡老年患者INR值維持在2.0～3.0，高齡或出血高?；颊逫NR值維持在1.6～2.5。對于HAS-BLED評分≥3分、高齡、腎功能不全（內(nèi)生肌酐清除率30～50 mL/min）的患者，可選擇低劑量使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOAC）治療。合并機械瓣膜置換術以及中重度二尖瓣狹窄的房顫患者為NOAC明確禁忌證，需使用華法林抗凝。對缺血性腦卒中風險高同時伴有出血風險的患者，應在嚴密監(jiān)測下進行抗凝治療；對出血風險高而卒中風險較低的患者，應慎重選擇抗栓治療的方式和強度，并應考慮患者的意愿。
（三）保護血管內(nèi)皮，防治血管斑塊
他汀類藥物能降低膽固醇、保護血管內(nèi)皮、穩(wěn)定及逆轉斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化、降低缺血性腦卒中復發(fā)的預防藥物（A1）。老年缺血性腦卒中患者使用他汀類藥物可參考《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》。在服用他汀期間，注意監(jiān)測肝功能及觀察肌肉情況，如肝臟轉氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超過正常值5倍，需要停藥，立即就診（C1）。
