時(shí)隔三年之后，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（EAS）將更新并頒布血脂異常管理指南。新指南最值得關(guān)注的看點(diǎn)有三個(gè)：

其一，降膽固醇治療目標(biāo)值是否會(huì)進(jìn)一步下調(diào)？

2016版歐洲血脂指南建議：心血管極高?；颊週DL-C的治療目標(biāo)值為<1.8mmol/L，基礎(chǔ)LDL-C為1.8-3.5mmol/L的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50％（I，B）； 心血管高?；颊週DL-C的治療目標(biāo)值為<2.6mmol/L，基礎(chǔ)LDL-C為2.6-5.2mmol/L的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50％（I，B）；對(duì)于伴冠心病或慢性腎病的2型糖尿病患者，或雖無(wú)心血管病但年齡>40歲且伴一種或更多其他心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害證據(jù)的2型糖尿病患者，治療目標(biāo)是LDL-C<1.8 mmol/L（I，B）；對(duì)于無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損害證據(jù)的所有2型糖尿病患者，其治療目標(biāo)是LDL-C<2.6 mmol/L（I，B）。

近年來(lái)新揭曉的多項(xiàng)研究結(jié)果（特別是應(yīng)用PCSK-9抑制劑進(jìn)行的研究）顯示，進(jìn)一步降低膽固醇水平有助于更為顯著的降低心血管高?；颊叩牟涣际录L(fēng)險(xiǎn)。2017年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）先后發(fā)布兩項(xiàng)指南性文件，分別是“2型糖尿病綜合管理共識(shí)聲明”與“血脂管理和心血管病預(yù)防指南”。兩項(xiàng)指南性文件均對(duì)糖尿病患者的血脂管理做出了新的推薦建議，其中最值得關(guān)注的是對(duì)降膽固醇治療提出了更為嚴(yán)格的控制目標(biāo)。兩項(xiàng)新指南均以心血管危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，將2型糖尿病患者分為極度高危、很高危、高危、中度危險(xiǎn)與低危。這兩部指南性文件均提出了“極度危險(xiǎn)（Extreme Risk）”的新分層，建議將此類(lèi)患者的LDL－C控制在1.4 mmol/L以下。“極度危險(xiǎn)”患者包括：（1）LDL－C達(dá)標(biāo)（＜1.8mmol/L)后ASCVD病情仍不穩(wěn)定者；（2）確診臨床型ASCVD并伴糖尿病或3期4期慢性腎病或家族性高膽固醇血癥者。新版歐洲指南是否將會(huì)推薦更為積極的降膽固醇治療策略，很值得關(guān)注。作為全球最具影響力的指南之一，ESC/EAS新版指南的態(tài)度將會(huì)對(duì)其他相關(guān)指南的制定產(chǎn)生重要影響影響。

其二，是否繼續(xù)堅(jiān)持將最大耐受劑量他汀作為高?；颊叩氖走x方案？

2016版指南建議：對(duì)于心血管高危患者，為使LDL-C達(dá)標(biāo)，建議應(yīng)用最大推薦劑量或最大耐受量他汀治療（I，A）；家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，且常需聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（I，C）；對(duì)于無(wú)禁忌證或他汀不耐受病史的急性冠脈綜合征患者，無(wú)論基線(xiàn)LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動(dòng)或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，A）。

指南的制定不僅考慮到療效與安全性，還要考慮到藥品的可及性以及價(jià)格因素。隨著依折麥布與PCSK-9抑制劑的市場(chǎng)供應(yīng)日益廣泛，且其臨床研究證據(jù)不斷完善，新版指南是否會(huì)建議早期啟動(dòng)聯(lián)合用藥，這樣不僅可以改善降膽固醇效果，還有助于降低大劑量他汀治療相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。這是另一個(gè)值得關(guān)注的要點(diǎn)。

其三，PCSK-9抑制劑的臨床應(yīng)用是否會(huì)得到更為強(qiáng)力的推薦？

由于缺乏充足證據(jù)，2016版歐洲指南中未將PCSK-9抑制劑作為重點(diǎn)內(nèi)容予以描述與推薦。該指南頒布后的2017年與2018年，F(xiàn)OURIER研究和ODYSSEY心血管終點(diǎn)研究相繼揭曉，有力的證實(shí)在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用PCSK-9抑制劑治療可以顯著降低主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。這些研究結(jié)果不僅證實(shí)PCSK-9抑制劑具有良好的類(lèi)效應(yīng)，更重要的是再次證明了膽固醇理論的正確性。基于這些新證據(jù)，預(yù)期新指南將會(huì)明顯提高對(duì)于此類(lèi)藥物的推薦力度，將其明確推薦為他汀與依折麥布之后的三線(xiàn)藥物。對(duì)于不能耐受他汀治療者、或者家族性高膽固醇血癥患者、或者合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者，新指南很可能更為積極的推薦應(yīng)用PCSK-9抑制劑。

期待2019年ESC年會(huì)的召開(kāi)以及指南的頒布。

（河北省人民醫(yī)院  郭藝芳）