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阿司匹林怎么用？
小劑量阿司匹林對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的二級(jí)預(yù)防有益是公認(rèn)的事實(shí)。但基于現(xiàn)有證據(jù)，目前指南對(duì)阿司匹林作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的建議各不相同，為臨床實(shí)踐帶來困惑。對(duì)于老年人和糖尿病患者，是否應(yīng)使用低劑量阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防也存在爭(zhēng)議。
阿司匹林的作用機(jī)制
血小板活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的多因素過程的一部分。乙酰水楊酸通常被稱為阿司匹林，是一種非甾體抗炎藥，通過不可逆地乙?；“迳檄h(huán)氧合酶-1（COX-1）和環(huán)氧合酶-2（COX-2）的絲氨酸殘基來抑制血小板聚集（圖1）。抑制COX-1可阻斷血栓形成所必需的血栓素A（TXA）的生成。
注：cPGE，胞質(zhì)前列腺素E；cPLA，胞質(zhì)磷脂酶A；HOX，氫過氧化物酶；mPGE，微粒體前列腺素E；PG，前列腺素；sPLA，分泌型磷脂酶A；TX，血栓素。
圖1 阿司匹林的抗血小板作用機(jī)制
健康人每日服用阿司匹林30~40 mg，1周后足以達(dá)到完全抑制TXA的作用。許多疾?。ㄈ绶逝帧⑻悄虿。?huì)削弱阿司匹林的抗血小板作用。阿司匹林劑量在75~100 mg之間通常足以適應(yīng)治療反應(yīng)的個(gè)體差異。
低劑量阿司匹林（75~81 mg）能夠不可逆地抑制COX-1。COX-1在維持胃腸道粘膜完整性中發(fā)揮作用。與阿司匹林使用相關(guān)的胃腸道不良事件——糜爛性胃炎和出血是由于抑制COX-1和前列腺素所致，后者對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。
阿司匹林用于心血管事件預(yù)防的最新證據(jù)
美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）和美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的更新建議基于2018年完成的ASPREE、ASCEND和ARRIVE試驗(yàn)的證據(jù)。這些研究分別評(píng)價(jià)了低劑量阿司匹林治療用于老年ASCVD （ASPREE試驗(yàn)）、糖尿病患者（ASCEND試驗(yàn)）、以及具有多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的非糖尿病患者（ARRIVE試驗(yàn)） 一級(jí)預(yù)防的療效和安全性。
ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一級(jí)預(yù)防的基石。個(gè)體的10年絕對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床醫(yī)生決定預(yù)防性干預(yù)的強(qiáng)度，以使預(yù)期獲益最大化，并將過度治療的潛在危害最小化。
2019 ACC/AHA指南建議使用ASCVD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)器Plus （Risk Estimator Plus）估計(jì)40~79歲無癥狀成人的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果分為低（<5%）、臨界（5%至<7.5%）、中等（≥7.5%至<20%）或高（≥20%）風(fēng)險(xiǎn)。
圖2 ASCVD Risk Estimator Plus的主界面
▎ASCVD的二級(jí)預(yù)防
在已知ASCVD的患者中，建議每日使用低劑量阿司匹林進(jìn)行復(fù)發(fā)性心血管事件的二級(jí)預(yù)防。ACC/AHA二級(jí)預(yù)防指南在ASCVD患者的不同風(fēng)險(xiǎn)組中強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)（表1）。
表1 阿司匹林用于二級(jí)心臟預(yù)防的現(xiàn)行指南
▎ASCVD的一級(jí)預(yù)防
當(dāng)考慮在未確診ASCVD的患者中使用低劑量阿司匹林時(shí)，個(gè)體化評(píng)估和平衡阿司匹林的心臟保護(hù)獲益與潛在出血風(fēng)險(xiǎn)非常重要，應(yīng)當(dāng)與患者共同決策是否啟動(dòng)治療。
▎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)
獲益-風(fēng)險(xiǎn)平衡問題強(qiáng)調(diào)了評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的必要性。如上所述，阿司匹林是一種抗血小板藥物，與胃腸道和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，通常應(yīng)避免用于出血風(fēng)險(xiǎn)增加患者的ASCVD一級(jí)預(yù)防。已確定的出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：
▎考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者
該圖基于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)以及出血風(fēng)險(xiǎn)，提出了使用阿司匹林的潛在框架。
建議≥50歲且有糖尿病和至少一種其他重大風(fēng)險(xiǎn)因素（例如，早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎病/白蛋白尿）的成人患者接受低劑量阿司匹林作為ASCVD一級(jí)預(yù)防（表2）。
表2 阿司匹林用于一級(jí)心臟預(yù)防的現(xiàn)行指南
ADA建議，可在權(quán)衡心血管獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)增加的前提下考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療。在與患者全面討論利弊并由患者參與決策后，推薦將阿司匹林治療（75~162 mg/d）作為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防策略。
▎出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者
ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)通常也增加?？朔@一障礙的一個(gè)策略是使用阿司匹林的同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。在臨床試驗(yàn)中，PPI已被證明能減少使用低劑量阿司匹林患者的消化道出血發(fā)生率。因此，在高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中，使用低劑量阿司匹林和PPI可能是一種可行的策略。但在非ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，如出血風(fēng)險(xiǎn)高則不推薦使用阿司匹林。
年齡>70歲的人群發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，但出血的風(fēng)險(xiǎn)也增加。2018年發(fā)表的ASPREE試驗(yàn)在該人群中未發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林的明顯獲益，但風(fēng)險(xiǎn)卻增加。因此，該人群不應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林。如果由于患者個(gè)體因素考慮使用阿司匹林，需要充分討論治療獲益及出血風(fēng)險(xiǎn)。
▎專家指南：“介于”初級(jí)和二級(jí)預(yù)防之間的患者
對(duì)于在血管成像中有ASCVD證據(jù)但從未發(fā)生心血管事件的患者（即“介于”一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防之間的患者），可基于CT檢查顯示的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)或頸動(dòng)脈超聲提示存在斑塊決定如何進(jìn)行ASCVD的預(yù)防（圖3）。
許多研究發(fā)現(xiàn)，與其他因素相比，基于低劑量胸部CT的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。在該人群中使用阿司匹林尚未進(jìn)行專門的大型臨床結(jié)果試驗(yàn)，但根據(jù)使用阿司匹林的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，傾向于啟動(dòng)治療。
圖3 啟動(dòng)低劑量阿司匹林治療以預(yù)防ASCVD的決策流程
結(jié) 語
阿司匹林可降低ASCVD患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率。在無ASCVD的患者中，出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了低劑量阿司匹林治療的心臟保護(hù)作用。
基于目前的證據(jù)，低劑量阿司匹林治療仍是一些ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者的一級(jí)預(yù)防選擇。對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較低、出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者和大于70歲的成人，通常不應(yīng)長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林。
是否接受低劑量阿司匹林的決定應(yīng)基于個(gè)體患者因素，啟動(dòng)治療前臨床醫(yī)生應(yīng)與患者討論治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
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