▍來源：賽柏藍(lán)-藥店經(jīng)理人 特約撰稿人：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院臨床醫(yī)師 張?zhí)﹦?/span>
三高疾病是老百姓非常關(guān)注的常見慢病，在血脂的控制上，一直都是單純的他汀類為主要的導(dǎo)向藥物，如果糖尿病患者合并有血壓異常（血壓藥物相對(duì)血脂藥物更加復(fù)雜，且五花八門），該如何用藥？
首先，應(yīng)該對(duì)血壓進(jìn)行合適的分級(jí)：
▲正常與高血壓數(shù)值表
對(duì)于糖尿病患者而言，高糖狀態(tài)下引起的血管氧應(yīng)激，破壞血管內(nèi)皮，加重血管硬化，加之高血壓本身對(duì)血管的影響，則進(jìn)一步破壞血管，加速血管硬化，導(dǎo)致粥樣硬化加重，引起收縮壓的急劇升高。
糖尿病可導(dǎo)致水鈉潴留，這一方面可加重腎臟對(duì)于鈉的吸收，加速高血壓的形成。其次高胰島素血癥「胰島素抵抗」可導(dǎo)致內(nèi)皮合成NO減少，可使RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性增加，引起血壓異常。
除此之外，兩者還經(jīng)常共存，靶器官損害均在腎臟，加速腎臟損害，嚴(yán)重影響預(yù)后，危害極大。
目前市面上降壓藥物多種多樣：ACEI，ARB，二氫吡啶類CCB，非二氫吡啶CCB，噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，醛固酮受體拮抗劑，其他保鉀利尿劑，α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，α、β受體阻滯劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴(kuò)張藥，腎素抑制劑，神經(jīng)節(jié)阻斷藥，去甲腎上腺素耗竭藥。
但是不同的藥物之間作用機(jī)制不同，對(duì)于糖尿病患者有適用藥物和相對(duì)注意的藥物選擇。這在部分有糖尿病并發(fā)癥和低血糖的糖尿病患者中體現(xiàn)較為明顯。
▲常見降壓藥物分類及不良反應(yīng)
在臨床中，血壓和血糖異常均可對(duì)心臟造成較大負(fù)面影響，甚至可導(dǎo)致心肌重塑的風(fēng)險(xiǎn)，延緩或者阻止心肌重塑是主要的一個(gè)關(guān)鍵措施。因此ACEI、ARB和β受體阻滯劑是目前臨床中針對(duì)心肌重塑最常用的藥物。
對(duì)于糖尿病患者而言，尤其是胰島功能極差的糖尿病患者、亦或者是常發(fā)生「無癥狀性低血糖」、使用胰島素、促泌劑等藥物的老年患者，都是低血糖的高危人群。而β受體阻滯劑對(duì)于糖尿病患者而言，最大的風(fēng)險(xiǎn)就是「掩蓋低血糖」癥狀。在使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)血糖的頻次和頻率，以發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖的發(fā)生。特別提醒，（血糖≤3.9mmol/L）在使用前應(yīng)充分告知患者。
其次臨床中中老年人的原發(fā)性高血壓多以收縮壓為主，且血管粥樣硬化較為嚴(yán)重，因此糖尿病患者可選擇二氫吡啶類CCB及利尿劑作為后續(xù)降壓的作用。
藥店從業(yè)者應(yīng)該在糖尿病患者中優(yōu)先選擇上述的四種藥物進(jìn)行指引，尤其是ARB和ACEI類藥物優(yōu)先。主要原因在于考慮到ACEI和ARB對(duì)糖代謝有一定的益處（利尿劑對(duì)糖代謝有不良影響，二氫吡啶類CCB對(duì)糖代謝的影響是中性的）。
ACEI和ARB除降血壓外還有腎保護(hù)作用，建議伴白蛋白尿的糖尿病合并高血壓患者應(yīng)選擇ACEI或ARB作為抗高血壓藥，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌證者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。
如何聯(lián)合使用
糖尿病患者使用降壓藥物治療，不僅要降低血壓，還需要保護(hù)腎臟，減少尿蛋白的流出。同時(shí)，糖尿病與高血壓相輔相成，對(duì)于糖尿病患者，降壓難度比無糖尿病患者更高，尤其是合并有腎損害時(shí)，難度更大。糖尿病患者控制血壓的程度更為嚴(yán)格：必須在130/80mmHg及以下。
控制優(yōu)先考慮單藥治療，若效果欠佳可考慮二聯(lián)或者三聯(lián)治療；或多次監(jiān)測(cè)血壓起始都在160/100mmHg及以上，也可直接啟動(dòng)二聯(lián)治療。對(duì)于糖尿病患者而言，二聯(lián)方案多選如下：
1、ACEI或ARB＋二氫吡啶類CCB
2、ACEI或ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑
注：ARB和ACEI不能同時(shí)聯(lián)合使用。
如果選擇復(fù)合制劑則如下：
3、ACEI＋噻嗪類利尿劑
4、ARB＋噻嗪類利尿劑
5、ACEI＋二氫吡啶類CCB
6、ARB＋二氫吡啶類CCB
注：?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑可提高患者的依從性，在療效和安全性方面優(yōu)于兩個(gè)單藥的非復(fù)方聯(lián)合。
最常用的三聯(lián)方案如下：
ACEI或 ARB＋二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。
注：若三聯(lián)治療仍效果欠佳，應(yīng)積極的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診進(jìn)一步治療，該類高血壓多為「藥物抵抗性高血壓」，多為藥物不規(guī)范使用或繼發(fā)性高血壓。
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