| 第六章 溫里劑 |
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| 第一節(jié) 溫中祛寒 理中丸 《傷寒論》 [組成]人參 干姜 甘草炙 白術(shù)各三兩(各 [用法]上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大( [功用]溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。 [主治] 1．脾胃虛寒證。脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。 2．陽(yáng)虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，質(zhì)清稀。 3．脾胃虛寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小兒慢驚等。 [方解]本方所治諸證皆由脾胃虛寒所致。中陽(yáng)不足，寒從中生，陽(yáng)虛失溫，寒性凝滯，故畏寒肢冷、脘腹綿綿作痛、喜溫喜按；脾主運(yùn)化而升清，胃主受納而降濁，今脾胃虛寒，納運(yùn)升降失常，故脘痞食少、嘔吐、便溏；舌淡苔白潤(rùn)，口不渴，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力皆為虛寒之象。治宜溫中祛寒，益氣健脾。方中干姜為君，大辛大熱，溫脾陽(yáng)，祛寒邪，扶陽(yáng)抑陰。人參為臣，性味甘溫，補(bǔ)氣健脾。君臣相配，溫中健脾。脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)為佐，健脾燥濕。甘草與諸藥等量，寓意有三：一為合參、術(shù)以助益氣健脾；二為緩急止痛；三為調(diào)和藥性，是佐藥而兼使藥之用。縱觀全方，溫補(bǔ)并用，以溫為主，溫中陽(yáng)，益脾氣，助運(yùn)化，故曰“理中”。 陽(yáng)虛失血，無(wú)論吐、衄或便血、崩漏，但見(jiàn)面色晄白、氣短神疲、脈細(xì)或虛大無(wú)力，是陽(yáng)氣虛弱，脾不統(tǒng)血所致，以本方加減治療。 胸痹一病，總由上焦陽(yáng)氣不足，陰寒之邪上乘，胸中之氣痹阻所致。若心中痞堅(jiān)，逆氣上沖心胸，是中焦陽(yáng)虛，又有痰飲上犯所致?？捎帽痉綔刂徐詈鏆饨∑?，使中焦氣旺，則上焦之氣開(kāi)發(fā)，逆氣可平，胸痹可愈。 病后多生涎唾，久久不已，是脾氣虛寒，不能攝津，津上溢于口所致。以本方丸劑緩治，亦可徐徐收功。 小兒慢驚，總由先天不足，后天失調(diào)，或過(guò)服寒涼之品，或大病后調(diào)理不善，戕害脾胃陽(yáng)氣所致。若形氣羸瘦、手足不溫、嘔吐泄瀉、神疲食少、舌淡苔白、脈細(xì)遲或沉細(xì)緩弱者，純屬中焦虛寒，亦可用本方治療。 綜觀本方，治病雖多，究其病機(jī)，總屬中焦虛寒，可以異病同治。本方在《金匱要略》中作湯劑，稱(chēng)“人參湯”。理中丸方后亦有“然不及湯”四字。蓋湯劑較丸劑作用力強(qiáng)而迅速，臨床可視病情之緩急酌定使用劑型。 [運(yùn)用] 1．辨證要點(diǎn) 本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以脘腹綿綿作痛，嘔吐便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。 2．加減變化 若虛寒甚者，可加附子、肉桂以增強(qiáng)溫陽(yáng)祛寒之力；嘔吐甚者，可加生姜、半夏降逆和胃止嘔；下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾滲濕止瀉；陽(yáng)虛失血者，可將干姜易為炮姜，加艾葉、灶心土溫澀止血；胸痹，可加薤白、桂枝、枳實(shí)振奮胸陽(yáng)，舒暢氣機(jī)。 3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃擴(kuò)張、慢性結(jié)腸炎等屬脾胃虛寒者。 4．使用注意 濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦或脾胃陰虛者禁用。 小建中湯 《傷寒論》 [組成]桂枝三兩（ [用法]上六味，以水 [功用]溫中補(bǔ)虛，和里緩急 [主治]中焦虛寒，肝脾不和證。腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣；或心中悸動(dòng)，虛煩不寧，面色無(wú)華；或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥。舌淡苔白，脈細(xì)弦。 [方解]本方病證因中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匱乏，氣血俱虛，故見(jiàn)心悸、面色無(wú)華、發(fā)熱、口燥咽干等。癥雖不同，病本則一，總由中焦虛寒所致。治當(dāng)溫中補(bǔ)虛而兼養(yǎng)陰，和里緩急而能止痛。方中重用甘溫質(zhì)潤(rùn)之飴糖為君，溫補(bǔ)中焦，緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽(yáng)氣，祛寒邪；酸甘之白芍養(yǎng)營(yíng)陰，緩肝急，止腹痛。佐以生姜溫胃散寒，大棗補(bǔ)脾益氣。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，是為佐使之用。其中飴糖配桂枝，辛甘化陽(yáng)，溫中焦而補(bǔ)脾虛；芍藥配甘草，酸甘化陰，緩肝急而止腹痛。六藥合用，溫中補(bǔ)虛緩急之中，蘊(yùn)有柔肝理脾，益陰和陽(yáng)之意，用之可使中氣強(qiáng)健，陰陽(yáng)氣血生化有源，故以“建中”名之。 [運(yùn)用] 1．辯證要點(diǎn) 本方既是溫中補(bǔ)虛，緩急止痛之劑，又為調(diào)和陰陽(yáng)，柔肝理脾之常用方。臨床應(yīng)用以腹中拘急疼痛，喜溫喜按，舌淡，脈細(xì)弦為辯證要點(diǎn)。 2．加減變化 若中焦寒重者，可加干姜以增強(qiáng)溫中散寒之力；若兼有氣滯者，可加木香行氣止痛；便溏者，可加白術(shù)健脾燥濕止瀉；面色萎黃、短氣神疲者，可加人參、黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)養(yǎng)氣血。 3．現(xiàn)代應(yīng)用 本方常用于胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性胃炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱等屬中焦虛寒，肝脾不和者。 4．使用注意 嘔吐或中滿(mǎn)者不宜使用；陰虛火旺之胃脘疼痛忌用。 吳茱萸湯 《傷寒論》 [組成]吳茱萸 [用法]上四味，以水 [功用]溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。 [主治]肝胃虛寒，濁陰上逆證。食后泛泛欲嘔，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿(mǎn)脘痛，巔頂頭痛，畏寒肢涼，甚則伴手足逆冷，大便泄瀉，煩躁不寧，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲。 [方解]本方證乃肝胃虛寒，濁陰上逆所致。肝胃虛寒，胃失和降，濁陰上逆，故食后泛泛欲吐，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫；厥陰之脈夾胃屬肝，上行與督脈會(huì)于頭頂部，胃中濁陰循肝經(jīng)上擾于頭，故巔頂頭痛；濁陰阻滯，氣機(jī)不利，故胸滿(mǎn)脘痛；肝胃虛寒，陽(yáng)虛失溫，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，則大便泄瀉；舌淡苔白滑，脈沉弦而遲等均為虛寒之象。治宜溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔。方中吳茱萸味辛苦而性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。既能溫胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止嘔，一藥而兩擅其功，是為君藥。重用生姜溫胃散寒，降逆止嘔，用為臣藥。吳茱萸與生姜相配，溫降之力甚強(qiáng)。人參甘溫，益氣健脾，為佐藥。大棗甘平，合人參以益脾氣，合生姜以調(diào)脾胃，并能調(diào)和諸藥，是佐使之藥。四藥配伍，溫中與降逆并施，寓補(bǔ)益于溫降之中，共奏溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔之功。 [運(yùn)用] 1．辨證要點(diǎn) 本方是治療肝胃虛寒，濁陰上逆的常用方。臨床應(yīng)用以食后欲吐，或巔頂頭痛，干嘔吐涎沫，畏寒肢涼，舌淡苔白滑，脈弦細(xì)而遲為辨證要點(diǎn)。 2．加減變化 若嘔吐較甚者，可加半夏、陳皮、砂仁等以增強(qiáng)和胃止嘔之力；頭痛較甚者，可加川芎以加強(qiáng)止痛之功。肝胃虛寒重證，可加干姜、小茴香等溫里祛寒。 3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方適用于慢性胃炎、妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛、耳源性眩暈等屬肝胃虛寒者。 4．使用注意 胃熱嘔吐，陰虛嘔吐，或肝陽(yáng)上亢之頭痛均禁用本方。 [文獻(xiàn)摘要] 1．原書(shū)主治 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。” 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” 2．方論選錄 許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷8：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利，手足逆冷者，寒氣內(nèi)甚也；煩躁欲死者，陽(yáng)氣內(nèi)爭(zhēng)也；食谷欲嘔者，胃寒不受食也；以此三者之證，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能和調(diào)諸氣者也，故用之為佐使，以安其中也。” [臨床報(bào)道] 李氏以吳茱萸湯為主方隨證加減，治療180例神經(jīng)性頭痛。患者均以頭痛為主癥，并伴有不同程度的干嘔或嘔吐，發(fā)病與精神因素有關(guān)，患者以家庭婦女為多，并有98例患者血壓偏低。結(jié)果：痊愈117例，顯效60例，有效3例，總有效率達(dá)100％。[李敬柱．吳茱萸湯治療180例神經(jīng)性頭痛的臨床總結(jié)。實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志 1997；10(19)：1895] [實(shí)驗(yàn)研究] 研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸湯能明顯抑制硫酸銅灌胃引起的家鴿嘔吐，減少?lài)I吐頻率，延長(zhǎng)嘔吐所需時(shí)間；能非常明顯地提高胃殘留率，抑制大鼠胃的自主運(yùn)動(dòng)；明顯對(duì)抗氯化乙酰膽堿引起的胃痙攣性收縮，使胃的張力和收縮幅度下降，頻率減少；能減少大鼠胃液分泌量，降低胃液酸度；減輕由冷水浸漬法造成的大鼠應(yīng)激性胃粘膜出血和潰瘍，并能防止幽門(mén)結(jié)扎法胃潰瘍的形成。拆方研究表明：在減少?lài)I吐次數(shù)和延長(zhǎng)嘔吐潛伏期方面，吳茱萸作用最明顯，其次為生姜，最佳組成是原方四味藥皆用。[邱賽紅，等．吳茱萸湯溫胃止嘔作用的實(shí)驗(yàn)研究。中藥藥理與臨床 1998；4(3)：9] 第二節(jié) 回陽(yáng)救逆 四逆湯 《傷寒論》 [組成]甘草二兩( [用法]上三味，以水 [功用]回陽(yáng)救逆。 [主治]心腎陽(yáng)衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)。 [方解]本方證乃因心腎陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛所致。陽(yáng)氣不能溫煦周身四末，故四肢厥逆、惡寒蜷臥；不能鼓動(dòng)血行，故脈微細(xì)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”今心陽(yáng)衰微，神失所養(yǎng)，則神衰欲寐；腎陽(yáng)衰微，不能暖脾，升降失調(diào)，則腹痛吐利。此陽(yáng)衰寒盛之證，非純陽(yáng)大辛大熱之品，不足以破陰寒，回陽(yáng)氣，救厥逆。故方中以大辛大熱之生附子為君，入心、脾、腎經(jīng)，溫壯元陽(yáng)，破散陰寒，回陽(yáng)救逆。生用則能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽(yáng)逐寒。臣以辛熱之干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽(yáng)通脈。附子與干姜同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰，溫里回陽(yáng)之力大增，是回陽(yáng)救逆的常用組合。炙甘草之用有三：一則益氣補(bǔ)中，使全方溫補(bǔ)結(jié)合，以治虛寒之本；二則甘緩姜、附峻烈之性，使其破陰回陽(yáng)而無(wú)暴散之虞；三則調(diào)和藥性，并使藥力作用持久，是為佐藥而兼使藥之用。綜觀本方，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，大辛大熱，使陽(yáng)復(fù)厥回，故名“四逆湯”。 [運(yùn)用] 1．辨證要點(diǎn) 本方是回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色蒼白，脈微細(xì)為辨證要點(diǎn)。 2．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉過(guò)多、或某些急證大汗而見(jiàn)休克屬陽(yáng)衰陰盛者。 3．使用注意 若服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服用。本方純用辛熱之品，中病手足溫和即止，不可久服。真熱假寒者忌用。 第三節(jié) 溫經(jīng)散寒 當(dāng)歸四逆湯 《傷寒論》 [組成]當(dāng)歸三兩( [用法]上七味，以水 [功用]溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。 [主治]血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。 [方解]本方證由營(yíng)血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不溫，與四肢厥逆有別。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營(yíng)血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈太過(guò)，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。 本方的配伍特點(diǎn)是溫陽(yáng)與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。 《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機(jī)用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里，陽(yáng)氣內(nèi)郁而不達(dá)四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過(guò)腕踝，尚可見(jiàn)身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微，無(wú)力到達(dá)四末而致，故其厥逆嚴(yán)重，冷過(guò)肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥；當(dāng)歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，因其寒邪在經(jīng)不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見(jiàn)肢體疼痛等癥。因此，三方用藥、功用全然不同，正如周揚(yáng)俊所言：“四逆湯全在回陽(yáng)起見(jiàn)，四逆散全在和解表里起見(jiàn)，當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見(jiàn)。”(《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》) [運(yùn)用] 1．辨證要點(diǎn) 本方是養(yǎng)血溫經(jīng)散寒的常用方。臨床應(yīng)用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕為辨證要點(diǎn)。 2．加減變化 治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸、生姜，又可治本方證內(nèi)有久寒，兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經(jīng)期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運(yùn)用。 3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無(wú)脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經(jīng)、肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬血虛寒凝者。 陽(yáng)和湯 《外科證治全生集》 [組成]熟地黃一兩( [用法]水煎服。 [功用]溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯。 [主治]陰疽。如貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風(fēng)等，患處漫腫無(wú)頭，皮色不變，酸痛無(wú)熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)。 [方解]陰疽一證多由素體陽(yáng)虛，營(yíng)血不足，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈而成。陰寒為病，故局部腫勢(shì)彌漫、皮色不變；酸痛無(wú)熱，并可伴有全身虛寒癥狀；舌淡苔白，脈沉細(xì)亦為虛寒之象。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯。方中重用熟地黃溫補(bǔ)營(yíng)血，填精補(bǔ)髓；鹿角膠溫腎陽(yáng)，益精血。二藥合用，溫陽(yáng)補(bǔ)血，共為君藥。肉桂、姜炭藥性辛熱，均入血分，溫陽(yáng)散寒，溫通血脈，為臣藥。白芥子辛溫，可達(dá)皮里膜外，溫化寒痰，通絡(luò)散結(jié)；少量麻黃，辛溫達(dá)衛(wèi)，宣通毛竅，開(kāi)肌腠，散寒凝，為佐藥。方中鹿角膠、熟地黃得姜、桂、芥、麻之宣通，則補(bǔ)而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補(bǔ)，則溫散而不傷正。生甘草為使，解毒而調(diào)諸藥。綜觀本方，溫陽(yáng)與補(bǔ)血并用，祛痰與通絡(luò)相伍，可使陽(yáng)虛得補(bǔ)，營(yíng)血得充，寒凝痰滯得除，治療陰疽猶如仲春溫暖和煦之氣，普照大地，驅(qū)散陰霾，而布陽(yáng)和，故以“陽(yáng)和湯”名之。 [運(yùn)用] 1．辨證要點(diǎn) 本方是治療陰疽的常用方。臨床應(yīng)用以患處漫腫無(wú)頭，皮色不變，酸痛無(wú)熱為辨證要點(diǎn)。 2．加減變化 若兼氣虛不足者，可加黨參、黃芪等甘溫補(bǔ)氣。陰寒重者，可加附子溫陽(yáng)散寒；肉桂亦可改桂枝，加強(qiáng)溫通血脈，和營(yíng)通滯作用。 3．現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于治療骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴結(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎、肌肉深部膿瘍等屬陰寒凝滯者。 4．使用注意 陽(yáng)證瘡瘍紅腫熱痛，或陰虛有熱，或疽已潰破者，不宜使用本方。馬培之云：“此方治陰證，無(wú)出其右，用之得當(dāng)，應(yīng)手而愈。乳巖萬(wàn)不可用，陰虛有熱及破潰日久者，不可沾唇。”（《重校外科證治全生集》卷4） |
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