復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 董強(qiáng)
董強(qiáng)教授
近日，2018國(guó)際卒中大會(huì)（ISC 2018）在美國(guó)洛杉磯召開。大會(huì)的重磅舉措就是發(fā)布了AHA/ASA《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，新版指南包括急性缺血性卒中院前管理、緊急和急診評(píng)估以及靜脈和動(dòng)脈內(nèi)治療、院內(nèi)管理、早期二級(jí)預(yù)防等內(nèi)容，有180項(xiàng)推薦，其中包含50項(xiàng)改寫及61項(xiàng)新推薦。作為卒中二級(jí)預(yù)防的基石藥物，指南對(duì)于他汀的推薦維持了近年AHA卒中指南及ACC/AHA血脂指南的理念，且又增加了院內(nèi)起始他汀的一項(xiàng)推薦。本文基于新版指南，闡述他汀對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防的重要意義。
六項(xiàng)推薦，繼續(xù)強(qiáng)化他汀二級(jí)預(yù)防基石地位
新版指南對(duì)他汀進(jìn)行了六項(xiàng)推薦，其中包括一項(xiàng)新推薦（表）。指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)已接受他汀治療的患者，在卒中急性期應(yīng)繼續(xù)治療。同時(shí)，作為AHA系列指南之一，新版指南對(duì)他汀二級(jí)預(yù)防的理念和地位與2013年ACC/AHA膽固醇指南及2014年卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南一脈相承，繼續(xù)應(yīng)用ASCVD（包括缺血性卒中在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┑母拍?，強(qiáng)調(diào)年齡≤75歲臨床確診的ASCVD患者一線治療應(yīng)選擇高強(qiáng)度他汀，除非患者存在禁忌證或可能的不良反應(yīng)。此外，盡管證據(jù)不多，指南仍新增了在適合的患者中院內(nèi)起始他汀治療的推薦。
表 2018 AHA/ASA指南對(duì)他汀治療的推薦
注：ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籄為最高水平證據(jù)；B-R為隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)；C-EO為專家觀點(diǎn)；C-LD為有限證據(jù)。
應(yīng)用高強(qiáng)度他汀的益處：穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，大幅減少事件
對(duì)于ASCVD，大量證據(jù)已證實(shí)，長(zhǎng)期他汀治療能夠穩(wěn)定延緩頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。瑞舒伐他汀20 mg是2013年ACC/AHA指南推薦的高強(qiáng)度他汀之一。COSMOS研究采用血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)了瑞舒伐他汀2.5~20 mg治療對(duì)日本冠心病和高膽固醇血癥患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響，證實(shí)經(jīng)瑞舒伐他汀長(zhǎng)期治療，斑塊體積能夠明顯縮小。
剛剛在ISC 2018公布的REALM研究采用高分辨磁共振成像（HR-MRI）評(píng)價(jià)了瑞舒伐他汀治療（前4周10 mg，之后根據(jù)LDL-C水平給予10~20 mg）后大腦中動(dòng)脈（MCA）粥樣硬化斑塊的變化。隨訪6個(gè)月的結(jié)果表明，28.1%的患者斑塊穩(wěn)定，43.8%的患者斑塊逆轉(zhuǎn)，也即71.9%的患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)。該研究的初步結(jié)果為他汀在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化中的獲益提供了證據(jù)。
在2013年ACC/AHA膽固醇指南中，SAMMPRIS研究為缺血性卒中/TIA患者推薦強(qiáng)化他汀治療提供了主要依據(jù)。該研究在高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%~99%）患者中證實(shí)，包括強(qiáng)化他?。ㄆ鹗紕┝繛?0 mg的瑞舒伐他汀，使LDL-C降至低于1.8 mmol/L）在內(nèi)的積極藥物治療顯著降低了主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，第2年隨訪結(jié)果顯示藥物治療組患者LDL-C降至＜1.8 mmol/L的比例超過70%。
小結(jié)
指南對(duì)于高強(qiáng)度他汀的強(qiáng)力推薦基于充分的臨床證據(jù)。無論是既往包括瑞舒伐他汀在內(nèi)的積極藥物治療對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防的獲益，還是最新發(fā)表的REALM研究中瑞舒伐他汀穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的證據(jù)，都使我們對(duì)他汀在缺血性卒中患者中的應(yīng)用更為堅(jiān)定。隨著指南的不斷更新和越來越多的證據(jù)積累，他汀在包括缺血性卒中在內(nèi)的ASCVD防治中的基石地位愈加穩(wěn)固。
專家簡(jiǎn)介
董強(qiáng)，教授、博士生導(dǎo)師，上海市領(lǐng)軍人才?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、上海市神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心主任，上海市神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)控中心主任。上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專委會(huì)名譽(yù)主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員、中華神經(jīng)科雜志副主編，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。
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