——訪世界衛(wèi)生組織駐中國代表貝漢衛(wèi)
葛軍
記者：7月底，中國國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療體制改革”合作課題組公布了研究報(bào)告，結(jié)論是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講，改革是不成功的”。您對(duì)這個(gè)結(jié)論感到意外嗎？
貝漢衛(wèi)：我們非常高興地看到中國政府以開放的態(tài)度對(duì)多年來的工作做出總結(jié)和回顧，并愿意坦誠地接受這一有壓力和尖銳的結(jié)論。其實(shí)，進(jìn)行任何改革都需要這種開放的思維和心態(tài)。
盡管中國在經(jīng)濟(jì)體制改革方面取得了令世人矚目的成績，但是如果簡單地將市場化的經(jīng)驗(yàn)引入到醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革中就會(huì)出現(xiàn)很多失誤，甚至是失敗。我對(duì)中國的醫(yī)療體制很感興趣，并對(duì)70年代中國的衛(wèi)生體制充滿了欽佩。首先，那一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面很廣，所有中國人都能享受到最基本的醫(yī)療服務(wù)。其次，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療收費(fèi)不高，體現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的公平性原則。但也不得不承認(rèn)，這一時(shí)期存在著服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量較低的問題。
記者：那么您認(rèn)為改革后的中國醫(yī)療體制出現(xiàn)了什么問題？
貝漢衛(wèi)：1979年，中國啟動(dòng)經(jīng)濟(jì)體制改革，政府也著手對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，引入市場化因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被作為一種產(chǎn)品推向了市場。但是，我要強(qiáng)調(diào)指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是單純意義上的產(chǎn)品，因此不能引入完全的市場化管理方式。
首先，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種特殊的產(chǎn)品，預(yù)測其市場需求是困難的。讓我們用椅子做形象的比喻吧。一個(gè)三口之家一年大概需要多少把椅子是可以測算的，因此預(yù)測市場對(duì)椅子的需求量是容易的。而預(yù)測一個(gè)三口之家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求則是比較困難的，因?yàn)檎l也無法預(yù)知自己什么時(shí)候生病、生什么病。
其次，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)也是比較難的。雖然你去看病時(shí)，醫(yī)生會(huì)給你做檢查和治療，但由于醫(yī)患雙方的知識(shí)不對(duì)等，享受服務(wù)的患者很難評(píng)價(jià)醫(yī)生提供的服務(wù)是否最經(jīng)濟(jì)有效，因此提供何種服務(wù)和多少服務(wù)的主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門。
第三，某些疾病有較強(qiáng)的傳染性，對(duì)患有這些疾病的人群提供服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到其他社會(huì)個(gè)體的健康和安全，甚至關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定。而一般產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣可能只會(huì)造成局部的影響。
記者：您認(rèn)為中國醫(yī)改失敗的關(guān)鍵因素是什么？
貝漢衛(wèi)：回顧中國醫(yī)改的全過程，我認(rèn)為，中國政府的職能逐漸弱化，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的財(cái)政投入也日益減少，其直接后果，形象地說，就是醫(yī)生們每天早晨醒來最先想到的是如何掙足夠的錢養(yǎng)家糊口。醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成比例很能說明問題，5％～20％是國家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫(yī)務(wù)人員從病人那里掙出來。這樣做的后果就是，一方面醫(yī)療費(fèi)用不可遏制地上漲，另一方面醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點(diǎn)多集中在臨床治療，而同等重要或者說更重要的疾病預(yù)防工作就相應(yīng)地受到忽視和弱化。在過去的20年～25年間，中國改變了改革前注重預(yù)防為主的做法，轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的?？浦委熜苑?wù)。
世界衛(wèi)生組織提供的2002年部分國家醫(yī)療支出資金來源統(tǒng)計(jì)表明，中國政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國達(dá)44％，澳大利亞為66％，德國為82％，日本為85％，丹麥則高達(dá)87％。而從縱向比較，1980年中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入占40％。這一數(shù)字的下滑程度顯然是驚人的?？吹竭@組數(shù)字我們就不難理解，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公平性排名中，中國為何排在第188位，名列191個(gè)成員國的倒數(shù)第四。
然而即便是已經(jīng)很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/3花在了只占全部人口1/3的城鎮(zhèn)人群身上，而大部分農(nóng)村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在?？漆t(yī)院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預(yù)防性等不適宜市場化的機(jī)構(gòu)和部門。
記者：按其他國家的經(jīng)驗(yàn)，政府應(yīng)該在哪些方面發(fā)揮哪些作用？
貝漢衛(wèi)：強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的職能，并不意味著所有的責(zé)任和義務(wù)都要由政府承擔(dān)，按照其他國家的作法，政府只承擔(dān)一部分職責(zé)，而另一部分也確實(shí)應(yīng)該由市場調(diào)節(jié)和操控，而這里的關(guān)鍵問題在于哪些服務(wù)應(yīng)該由政府參與和管理并提供財(cái)政方面的支持。如預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)、疾病監(jiān)測、醫(yī)療安全服務(wù)（包括生物安全、實(shí)驗(yàn)室安全、血液安全等）等方面就不適于用市場手段加以管理和運(yùn)作，這也是國際上通行的做法。
我認(rèn)為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在以下幾個(gè)方面的問題。一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務(wù)。農(nóng)村人口中，有醫(yī)療需求，但因?yàn)殄X的問題而無法就醫(yī)的占40％，而城鎮(zhèn)人口中類似情況也占到了36％。二、醫(yī)療費(fèi)用上漲。如果不改變現(xiàn)狀，我們擔(dān)心中國的醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)進(jìn)一步上漲。三、享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。醫(yī)療費(fèi)用的昂貴自然限制了一部分人享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，最直接的表現(xiàn)就是：沒錢看不起病。四、國民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國人的平均期望壽命為71歲，而我認(rèn)為，這并不是改革后的成果，而是醫(yī)療改革之前的成績讓中國人受益至今。五、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的獨(dú)特性在于多部委參與醫(yī)療衛(wèi)生方面的決策和管理，資料顯示竟達(dá)11個(gè)部門之多。能否協(xié)調(diào)好各部門的職能關(guān)系到下一步改革能否成功。
記者：您指出了中國醫(yī)療體制改革存在的諸多問題，那么我們應(yīng)該如何改進(jìn)呢？
貝漢衛(wèi)：我希望你在這篇采訪中要給予特別重視的是，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，指出其存在的不足和問題是相對(duì)容易做的，難的是如何解決這些存在的問題。中國幅員遼闊，地域差異很大，因此中國的改革不是一蹴而就的事情。首先，要建立一個(gè)高效率的、在上述11個(gè)部門之上的更高級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定一個(gè)10年～15年的遠(yuǎn)景目標(biāo)，明確政府的責(zé)任，協(xié)調(diào)各部委相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)利，并把工作的重點(diǎn)放在不適于市場因素發(fā)揮作用的領(lǐng)域，保證老百姓能夠公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其次，政府應(yīng)該為醫(yī)療衛(wèi)生的非營利部門提供足夠的資金，特別是保證公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員的收入。第三，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，特別是針對(duì)廣大的農(nóng)村人口。第四，建立政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格及安全性的監(jiān)督和調(diào)控的機(jī)制，這也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成功引入市場化因素的關(guān)鍵前提之一。
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