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小時(shí)候，身上的舊衣服破了個(gè)洞，打個(gè)補(bǔ)丁繼續(xù)穿，那是物質(zhì)匱乏年代的無(wú)奈。時(shí)下生活富足了，?？吹揭恍┠贻p人，新衣服故意磨出個(gè)大洞或者打個(gè)假補(bǔ)丁，穿在身上表達(dá)個(gè)性與時(shí)尚，這體現(xiàn)的是時(shí)代的進(jìn)步，值得尊重，令人欣慰。然而在我們醫(yī)院信息化領(lǐng)域，在信息化發(fā)展和系統(tǒng)更新?lián)Q代中也總能看到一些墨守成規(guī)、刻舟求劍的現(xiàn)象，這就不敢茍同了。

最近看到一所新建醫(yī)院信息化建設(shè)方案，再一次加深了這樣的感受。這個(gè)方案中包含了一攬子信息化建設(shè)項(xiàng)目清單，內(nèi)容包括：

HIS系統(tǒng)，包含掛號(hào)、收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)護(hù)工作站、住院醫(yī)護(hù)工作站等，預(yù)算200萬(wàn)；

電子病歷系統(tǒng)，包含門(mén)診電子病歷、住院電子病歷、臨床路徑等，預(yù)算1000萬(wàn)；

醫(yī)院信息平臺(tái)，包含EMPI、臨床數(shù)據(jù)中心、患者360視圖等，預(yù)算1000萬(wàn)；

臨床輔助決策，包含臨床知識(shí)庫(kù)與CDSS、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、單病種質(zhì)控等，預(yù)算1000萬(wàn)；

……。

這是一份具有典型意義的項(xiàng)目清單，內(nèi)容全面、無(wú)所不包，契合了當(dāng)下方方面面對(duì)醫(yī)院信息化的發(fā)展要求。然而，透過(guò)這份清單，也讓我們看到了建設(shè)方對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的劃分、各系統(tǒng)定位和構(gòu)成關(guān)系的認(rèn)識(shí)。這些認(rèn)識(shí)在時(shí)下一些醫(yī)院和廠商中也頗有代表性。那么，這樣的方案真的反映了當(dāng)前醫(yī)院信息化的“時(shí)尚”、代表了未來(lái)醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)嗎？依我看，這其中透露出的問(wèn)題還真的是需要深入探討和厘清。本文先摘取幾個(gè)系統(tǒng)劃分方面的問(wèn)題進(jìn)行討論，其它問(wèn)題容另文討論。

HIS的地位退化了嗎？

上面提到的信息化建設(shè)方案，信息系統(tǒng)軟件整體預(yù)算數(shù)千萬(wàn)元，其中HIS項(xiàng)目預(yù)算200萬(wàn)，只占整個(gè)項(xiàng)目預(yù)算的幾十分之一。從預(yù)算占比可見(jiàn)當(dāng)前HIS在一些醫(yī)院的地位?？戳诉@份清單，我的第一感受是為HIS鳴不平，同時(shí)也替HIS廠商而悲哀。這也在一定程度上解釋了為什么廠商沒(méi)有積極性去發(fā)展HIS產(chǎn)品的原因。

HIS的作用是什么？它首先是一套業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，其所覆蓋的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、包含的業(yè)務(wù)功能之廣是醫(yī)院其它系統(tǒng)不可比的。即使在強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)松耦合的今天，對(duì)傳統(tǒng)HIS范圍適當(dāng)縮減，其應(yīng)具備的掛號(hào)、分診、住院登記、收費(fèi)、醫(yī)囑、發(fā)藥等一體化功能也是合理的。不要誤以為它已經(jīng)過(guò)時(shí)，要在今天應(yīng)對(duì)各式各樣的門(mén)診預(yù)約要求、費(fèi)用支付方式要求、醫(yī)保政策改革要求、現(xiàn)代化的發(fā)藥配藥技術(shù)要求，恐怕也不是一件容易的事。

除業(yè)務(wù)功能外，更重要的是，HIS承擔(dān)了醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)責(zé)任。它定義了醫(yī)院的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程；為整個(gè)系統(tǒng)維護(hù)和提供患者主索引；作為醫(yī)療活動(dòng)的發(fā)起點(diǎn)和落腳點(diǎn)，需對(duì)外提供統(tǒng)一的接口和數(shù)據(jù)匯接承載。

因此，HIS仍然是醫(yī)院信息系統(tǒng)的地基系統(tǒng)?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)亦然。臨床信息系統(tǒng)、電子病歷、患者服務(wù)系統(tǒng)等固然重要，但如此懸殊的比價(jià)怎么能夠反映HIS的工作量和重要性，怎么能夠建好HIS這個(gè)醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)呢？這在客觀上也會(huì)促使廠商將開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)放在受到熱捧的系統(tǒng)上去，從而加劇醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的“碎片化”。

HIS與EMR應(yīng)該松耦合還是一體化？

我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從以收費(fèi)及管理為中心到以臨床和電子病歷為中心的發(fā)展過(guò)程。早期的HIS系統(tǒng)主要以滿足收費(fèi)和管理應(yīng)用為主，在電子病歷功能和基礎(chǔ)架構(gòu)方面很不完善。這也就出現(xiàn)了EMR廠商和產(chǎn)品的興起，以及導(dǎo)致許多醫(yī)院在信息化發(fā)展過(guò)程中，引入EMR產(chǎn)品，形成了EMR與HIS為不同廠家產(chǎn)品的局面。由醫(yī)生工作站通過(guò)界面集成把HIS中的醫(yī)囑錄入與EMR捆綁到一起的案例在現(xiàn)實(shí)中比較常見(jiàn)。

然而，EMR與HIS的異構(gòu)并存給醫(yī)院信息化的整體發(fā)展帶來(lái)了阻礙。首先，HIS是所有醫(yī)療活動(dòng)的發(fā)起端，也是醫(yī)療活動(dòng)閉環(huán)的終末端，因而需要將各類(lèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)與之集成，HIS也自然成為系統(tǒng)和數(shù)據(jù)集成的中心。而EMR作為集醫(yī)療記錄大成者，從功能上需要共享各類(lèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)，自然也希望成為醫(yī)院整體信息系統(tǒng)的中心。然而，“兩個(gè)中心”的架構(gòu)無(wú)疑會(huì)給醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體集成和數(shù)據(jù)的集中管理極大地增加不必要的復(fù)雜度。其次，醫(yī)生工作站上醫(yī)囑與EMR界面集成的方式，無(wú)論如何都會(huì)大大降低醫(yī)生的使用體驗(yàn)，也限制了深層次智能化功能的開(kāi)發(fā)。

正是看到以上問(wèn)題，在新一代HIS產(chǎn)品中，把ERM作為HIS的一部分、內(nèi)置臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）、數(shù)據(jù)與功能一體化設(shè)計(jì)、界面上融合，成為了新的模式，代表了醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。今天仍然把HIS與EMR分別建設(shè)的做法顯然已經(jīng)過(guò)時(shí)了。

患者360視圖應(yīng)該獨(dú)立存在嗎？

患者360視圖是隨著EMR的建設(shè)而興起的概念。功能上，它滿足了醫(yī)生查看患者各類(lèi)醫(yī)療記錄的需要；技術(shù)上，它建立在醫(yī)療數(shù)據(jù)整合和CDR構(gòu)建的基礎(chǔ)上；集成方式上，它通過(guò)瀏覽器的方式與醫(yī)生工作站集成。在眾多醫(yī)院信息化建設(shè)案例和建設(shè)規(guī)范中，它儼然已經(jīng)成為EMR系統(tǒng)建設(shè)的“標(biāo)配”。然而，患者360視圖就應(yīng)該天然地以這樣的形態(tài)存在嗎？

毫無(wú)疑問(wèn)，全方位地獲取患者醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)生工作站或EMR的重要功能。但是，在不同的場(chǎng)景下，醫(yī)生在獲取患者信息的方式上明顯有不同的需求。比如：在住院患者瀏覽時(shí)，需要患者生命體征、檢查化驗(yàn)結(jié)果等病情摘要信息；在門(mén)診接診問(wèn)診過(guò)程中，在記錄病歷的界面中需要患者的就診史以及最近的檢查化驗(yàn)結(jié)果；在下達(dá)用藥醫(yī)囑和開(kāi)立處方時(shí)，需要提供已經(jīng)在用的藥品記錄；等等。把患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)與應(yīng)用場(chǎng)景融合起來(lái)，針對(duì)不同的業(yè)務(wù)界面，以更準(zhǔn)確的內(nèi)容、更適宜的形式呈現(xiàn)患者數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生工作站或EMR系統(tǒng)的設(shè)計(jì)追求。換句話講，患者360視圖是滲透在醫(yī)生工作站的每個(gè)工作界面之中的，這要比獨(dú)立的、固化的患者360視圖更具有優(yōu)勢(shì)，這也是醫(yī)生工作站更加智能化的一種表現(xiàn)。

患者360視圖出現(xiàn)的一個(gè)重要背景是：在過(guò)去的信息系統(tǒng)中，醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成不夠好，EMR的基礎(chǔ)框架不完善，需要通過(guò)第三方的CDR和患者360視圖去彌補(bǔ)這一缺陷。說(shuō)到底，這樣的患者360視圖是一塊“補(bǔ)丁”。當(dāng)我們新做一件醫(yī)生工作站或EMR的“衣服”時(shí)，大可不必再重復(fù)這樣的“補(bǔ)丁”。當(dāng)然，通過(guò)獨(dú)立的患者信息瀏覽功能為醫(yī)技科室醫(yī)生提供患者信息服務(wù)是另一回事。

綜上，在醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃中，我們要認(rèn)清歷史遺留問(wèn)題，看清未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，不被“熱點(diǎn)”所誤導(dǎo)，莫以“補(bǔ)丁”為時(shí)尚，用科學(xué)的策略治理醫(yī)院信息系統(tǒng)的體系架構(gòu)。

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