看看指南都是怎么說的！
作者丨依雪
來源丨醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道
對于糖尿病治療而言，內(nèi)分泌科醫(yī)生關注更多的是如何減少其慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥——那些突如其來的急性心肌梗死、腦梗死常常令長久的良好血糖控制化為泡影。
我們太渴望能阻止每一次急性心腦血管事件的發(fā)生，而這就不得不談談兩大法寶：阿司匹林和他汀。
這兩種藥物對心血管科和神經(jīng)科醫(yī)生來說是再熟悉不過了，對于發(fā)生過急性心肌梗死或腦梗死的病人來說，這兩種藥物將伴隨一生，除非出現(xiàn)嚴重的藥物副作用被迫停藥。
那么，對于沒有出現(xiàn)過急性心腦血管事件的糖尿病病人，如何讓他們來做一級預防呢？讓我們一起重溫一下相關的指南和共識。
一
先來看看阿司匹林
《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》建議患者服用阿司匹林（75-100mg/d）進行ASCVD的一級預防[1]。涉及到糖尿病患者的有：
1、年齡≥50歲，伴有以下至少 1項主要危險因素：
①早發(fā)心腦血管疾病家族史（男 ＜55 歲、女 ＜65歲發(fā)?。?；
②高血壓；
③吸煙；
④血脂異常（TC ≥ 5.2 mmol/L或 LDL-C≥ 3.4 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L）；
⑤蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值 ≥ 30mg/g）。
2、10 年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病風險≥10％，也就是10年ASCVD風險評估中，列為高危人群的糖尿病患者：
年齡≥40歲，且1.8mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L；或3.1mmol/L≤ TC＜7.2mmol/L。
在《2013抗血小板治療中國專家共識》中，推薦以下人群服用阿司匹林75-100 mg/d[2]：
合并下述3項及以上危險因素者：
①男性>50歲或女性絕經(jīng)期后；
②高血壓（血壓控制到<150／90>）；
③糖尿??；
④高膽固醇血癥；
⑤肥胖(BMI≥28 kg/m2)；
⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<><>
另外共識指出：踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.9)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用阿司匹林抗血小板治療。
《中國 2 型糖尿病防治指南（2013）》中指出[2]：
①有心血管疾病史的糖尿病患者應常規(guī)使用阿司匹林作為二級預防措施。
②具有高危心血管風險（10 年心血管風險＞ 10%）者 ：包括大部分＞ 50 歲的 男性或＞ 60 歲的女性合并 1 項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。可服用小劑量（75 ～ 150 mg/d）阿司匹林作為一級預防。
《中國高血壓防治指南2010》中也提到[4]：
高血壓伴糖尿病、心血管高風險者 (10年心血管總風險≥10％)可用小劑量阿司匹林(75-100 mg／d)進行一級預防。
雖然這些指南共識都對阿司匹林預防動脈粥樣硬化性疾病的治療地位給予了充分肯定，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要評估風險獲益，用藥前要評估出血風險，并采取防范措施。
一級預防的總體原則應根據(jù)患者的危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林，對于無任何危險因素年齡≤65歲的女性、糖尿病患者不伴動脈粥樣硬化性疾病的不應使用阿司匹林一級預防[2]。
由于潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風險（男性＜ 50 歲或女 性＜ 60 歲且無其他心血管危險因素，或 10 年心血 管風險＜ 5%）的成年糖尿病患者[3]。
由于 21 歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦在此人群中應用阿司匹林[3]。
30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據(jù)，須個體化評估[2]。
二
再來說說他汀
他汀類藥物對于降低膽固醇的作用毋庸置疑，同時它還有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，在心腦血管疾病預防及治療中有著舉足輕重的作用。
《中國2型糖尿病防治指南（2013）》指出[3]：所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何， 應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物 ：
①有明確的心血管疾病，LDL-C 的控制目標為＜ 1.8 mmol/L；
②無心血管疾病，但年齡超過 40 歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C 的控制目標為＜ 2.6 mmol/L ；
③對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在 40 歲以下），如果患者 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。
《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》指出[5]：
調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險。 根據(jù)心血管疾病危險程度而確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標值在1.0mmol/L以上。
同時指南指出：長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約10％-12％，屬他汀類效應。 他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物。
了解了這些指南和共識，我們可以更心明眼亮地應用這些神藥，讓糖尿病患者最大程度的減少動脈硬化性心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
當然，同時我們要為患者把好關，選擇適應癥，關注副作用，安全用藥，最大獲益。
參考文獻：
[1]李小鷹. 阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用: 中國專家共識 (2016) 解讀[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(001): 4-6.
[2]胡大一, 霍勇, 陳韻岱. 抗血小板治療中國專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41: 183-194.
[3]翁建平. 中國 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 7(4): 4.
[4]劉力生. 中國高血壓防治指南 2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-708.
[5]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版） [J].中華全科醫(yī)師雜志 ,2017,16(1) :15-35.
（本文為“醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道”原創(chuàng)文章，轉載須經(jīng)授權并注明作者來源）
