Beyond Medication Reconciliation
The Correct Medication List
編譯自： AdamJ. Rose,MD,MSc，ShiraH. Fischer,MD,PhD，MichaelK.Paasche-Orlow,MD,MPH，Beyond Medication Reconciliation，The Correct Medication List. Viewpoint, JAMA，April 20, 2017 圖片來自網絡
藥物重整是醫(yī)療質量檢測活動的一項重點工作，根據聯合委員會（The Joint Commission）的要求，初級保健醫(yī)生在患者每次就診時都應該進行藥物重整。藥物重整是非常重要的環(huán)節(jié)，但是，在現實環(huán)境中，人們發(fā)現藥物重整是一件難事，沒有給患者帶來的實質性的效果。造成這種現象的部分原因可能是目前對藥物重整的服務內容并沒有一個統(tǒng)一的界定，使得人們很難區(qū)別哪些服務屬于藥物重整，從而很難評價藥物重整的效果。
有時，藥物重整被定義為在患者入院或出院時，比較其用藥清單以及實際用藥的一致性；而有的時候，藥物重整涉及的范圍更廣，其包含了患者信息的一致性比較。但是，后者這種定義設置的標準太低：我們所需要的并不是一份經過重整后的用藥清單，而是一份正確的用藥清單，而獲得正確的用藥清單包括幾個層面的重整。
【藥物重整的幾個層面】
醫(yī)生同意 所有為患者提供照護的醫(yī)生應當來決定哪些藥物需要出現在患者應當服用的藥品清單上，醫(yī)生通常需要比較、重整多份藥物清單（這些清單可能不完全正確/完整或者過時了）才能整合出一份藥物清單。由于電子病歷系統(tǒng)互操作性還存在差異性，這項工作是一項富有挑戰(zhàn)、辛苦而且極易發(fā)生差錯的工作。
患者同意 除了醫(yī)生外，藥物取舍還需要結合病人的意愿。如果醫(yī)生保留一些病患獲取不了或者不愿意使用的藥品在清單上，這是不可取的。因此，如果患者想停用某些藥品，醫(yī)生就應當來決定這個藥物應該繼續(xù)保留在清單上（同時說服患者繼續(xù)使用）還是將它從清單上刪除。
減少用藥 患者的各種用藥清單上的某些藥品可能已經不再適宜了，而繼續(xù)使用這些不適宜藥品不會給患者帶來益處，這時就需要減少這些藥品，應當將不適宜的和非必須的藥品從清單上刪除。
減少患者負擔 選擇服藥次數更少的藥品或者優(yōu)化給藥間隔來減少每日服藥的頻次，這樣可以減少患者依從性負擔。同理，選擇最低有效劑量的藥品也可以減少患者不良反應的負擔。這項工作難度較大，因為這項工作可能要與多名醫(yī)生以及患者商議，同時考量患者的保險政策（保險可能不會給付某些藥品）。
減少患者實際金錢支出 醫(yī)生應當刪除不必要的昂貴的藥品。如果選擇患者用不起的藥品就不是最好的選擇。這項工作可能會由于醫(yī)生不知道藥品對于患者的實際支出而比較難開展，但是我們可以通過升級電子病歷系統(tǒng)來幫助醫(yī)生。
告知其他相關單位/個人 如果與患者相關的其他單位/個人不知道這份正確的用藥清單，那么這項工作也是沒有意義的。所以患者的其他醫(yī)生也需要知道患者處方的調整內容以及患者存在的問題。同時藥房也需要知道，因為電腦系統(tǒng)只會根據患者以前的開藥情況自動為患者開具同樣的藥品。盡管聯合委員會要求醫(yī)生與藥房進行告知溝通，但是實際執(zhí)行得不好。最新的e-prescribing系統(tǒng)可以較好的完成這項工作，但是因為許多的藥房以及電子病歷系統(tǒng)并不能和它完全兼容，因此大多數醫(yī)生實際并沒有做好告知溝通工作。
【開展藥物重整的原因】
建立并且保持一份正確的藥物清單是一件耗時耗力的工作。在衛(wèi)生機構，特別是基層衛(wèi)生機構也并不缺少有價值的醫(yī)療活動。目前，醫(yī)療部門的醫(yī)務人員已經有許多工作要做了，但是為什么還要將制作一份正確的藥物清單放在重要的位置呢？這里有幾個原因：
1. 有改善患者結局的巨大潛力。建立一份正確的藥物清單對改善患者結局有效，ProjectRED研究（實驗干預措施包含了上述的大部分建議）研究了649名患者，結果表明藥物重整減少了大約30%的出院30天后再入院率，同時降低了患者每月的住院或急診次數。其他研究也表明藥物重整提高了患者依從性。一份正確的藥物清單相對于其他措施更能改善患者結局。
2. 制作一份正確的藥物清單雖然花時間，但是它可以避免用藥問題產生，而解決用藥問題會花費更多的時間，而且它可以避免不良事件和再入院的發(fā)生。例如，我們可以在重復用藥以及藥物相互作用產生不良反應之前發(fā)現并解決它們。同樣的，一份正確的藥物清單也可以簡化許多相關部門的工作流程。
3. 可以通過許多方法來簡化建立以及更新正確的藥物清單這項工作。雖然我們可以委托其他人完成這項工作，但是初級保健醫(yī)生應當最終為這項工作負責。同時先進的技術也可以幫助完成這項工作，正如前文提到的，一些系統(tǒng)可以幫助藥房與醫(yī)生之間實現雙向溝通。以適應癥為基礎的處方模式可以避免差錯，而且如果病歷系統(tǒng)可以提供藥品價格信息，我們便可以減少患者的花費。
4. 建立一份正確的藥物清單通常也起到減少患者用藥的作用。美國大于65歲的患者中，多重用藥（用藥數目≥5種）的比例已經接近40%。正確的藥物清單可以停用不必要的藥品，減少不必要的用藥差錯、不良反應、相互作用和花費，從而解決多重用藥的問題。
5. 一份正確的藥物清單，不僅僅局限于概念上的藥物重整，是大多數患者最可能需要的。
【藥物重整的問題】
但是，制作并且保持更新一份正確的藥物清單也存在一些問題。
1. 誰來給付？一些項目已經開始為一個藥物重整的增強版服務給付，比如：醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare &Medicaid Services）的增強版藥物治療管理服務的前期項目中，已經開始為減少用藥這一類服務給與支付，這個項目的政策可以為以后為藥物重整的項目收費提供借鑒。
2. 藥物重整的工作質量如何評價？初級保健醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生雖然被要求保證完成藥物重整工作，但是人們卻沒有評價這項工作的完成質量。目前，還沒有評價方法來評價藥物重整的完成質量。我們需要更有意義的評價方法，而且可以通過這些質量評價方法來評價各種質量藥物重整服務所帶來的益處。
3. 誰應當對這項工作負責？雖然我們可以將這項工作中的部分內容委托給別人完成，但是此項工作應當由照護團隊、邀約患者以及實用技術人員組成的團隊完成。工作的目的是建立一份正確的用藥清單，同時保證使用最少的人力取得最大的效果。
4. 什么時候開展此服務并且服務對象是誰？雖然目前開展的工作都是對于哪些患者，什么時間需要藥物重整的假設。但是，我們需要開展這一類研究來確定哪些患者能從這項服務中獲益最大。例如在醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心的前期項目中，醫(yī)保鼓勵采用創(chuàng)新手段來確認哪些患者的不良事件的發(fā)生風險最高，并致力于解決他們的問題。
【結論】
為每一名患者制作并保持更新一份正確的用藥清單并不是一項瑣碎的工作，它是醫(yī)生對自身責任的履行。制作并及時更新一份正確的用藥清單需要適當的授權，使用相關的信息技術，采用系統(tǒng)來幫助用藥清單的更新，建立給付制度以及質量評價方法。是時候不僅建立基礎的藥物重整清單，而且應該讓所有的患者都應該有自信：他們的藥物清單都是正確的清單。
