痛風(fēng)，現(xiàn)在已是一個名副其實的常見病、多發(fā)病了，周圍朋友中經(jīng)常有人抱怨，痛風(fēng)又發(fā)作啦～～，咋辦涅？
我有兩個朋友患痛風(fēng)，一位是骨科醫(yī)生，另一位是ICU醫(yī)生。所以說，誰說醫(yī)生不生病的……
從流行病學(xué)角度講，該病在世界各地的發(fā)病率為0.3%～4%。2008年美國痛風(fēng)患病率為3.9%，而在80歲以上的老年人中，其患病率高達12.6%。1948年以前，我國僅有2例痛風(fēng)病例報道，1958年以前，也只有25例報道，而2010年，我國痛風(fēng)患病人數(shù)已超過5000萬！2009年山東沿海居民痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痛風(fēng)患病率為1.36%，已接近歐美發(fā)達國家水平。
飲酒、高嘌呤食物、勞累、寒冷、感染、情緒波動、創(chuàng)傷及手術(shù)等為痛風(fēng)常見誘因(難怪在外~科~病人中也那么常見啊)，但不同地域、不同種族群體痛風(fēng)常見誘因不同。例如山東青島，啤酒加海鮮是痛風(fēng)最常見的誘因，而青海省格爾木地區(qū)，高原缺氧和進食動物內(nèi)臟有關(guān)的飲食是痛風(fēng)最常見的誘因；漢族是痛風(fēng)高發(fā)人群，而哈薩克族和維吾爾族人群痛風(fēng)的患病率明顯低于漢族人群(老司機，也就是本人我就是新疆人)。
痛風(fēng)急性發(fā)作常發(fā)生在凌晨的幾個小時內(nèi)(這個時間點兒，值得深思啊)，疼痛性質(zhì)劇烈，患者常常描述痛風(fēng)是他們所經(jīng)歷的最~痛~的疾病?？梢韵胍?，痛風(fēng)這樣一個“歷史悠久”的疾病，在那科學(xué)尚未昌明的古代，被認(rèn)為是“上帝對人類奢靡生活的懲罰”也就不足為奇了。
而從治療角度講，第一步肯定是分期，可是，這一步往往沒有引起足~夠~的~重~視，特別需要在此著重提一下。分期之后，那就按部就班的治療唄。
我國對痛風(fēng)的治療原則為：分期、分級、綜合、聯(lián)合，分期分為四期，即①痛風(fēng)急性期；②間歇期；③慢性期；④腎病期。這樣分期，我個人認(rèn)為在診斷治療方面具有簡潔明快、可操作性強的優(yōu)點。
而缺點方面，個人怯怯的認(rèn)為，如果把某個疾病分為一二三四個期，會使人誤以為疾病就會像鐵軌上的火車一樣，一站一站地往前走，事實上我們?nèi)祟悓Α巴达L(fēng)”這個古老疾病的認(rèn)識還知之甚少！國外對痛風(fēng)的治療分兩條：① acute gouty arthritis ② hypouricemic therapy ， 即第一條急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療，第二條降尿酸治療。
鋪墊了這么多，下面就治療方面的體會繼續(xù)聊聊。生活方式干預(yù)這方面，不再贅述了。直接說藥物治療。
急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療
這類似于我國分期里的第一期“痛風(fēng)急性期”，主要以鎮(zhèn)痛為主。降尿酸的藥物不'應(yīng)'用'于痛風(fēng)的急性發(fā)作，因為它們可能惡化或延長發(fā)作的病程。周期性急性痛風(fēng)的患者在開始使用降低尿酸的藥物之前，應(yīng)該至少無癥狀4～6周。
① 非甾體抗炎藥(NSAIDs)，該類藥物在臨床使用已經(jīng)有一百多年的歷史，是治療急性痛風(fēng)的一線用藥。該類藥物主要通過抑制COX-1和 COX-2，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而發(fā)揮作用。 COX-2選擇性抑制劑是目前急性痛風(fēng)治療首'選'的 NSAIDs類藥物。
目前臨床常用的 NSAIDs類藥物大部分為非選擇性 NSAIDs，如吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸等；高選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑只有依托考昔和羅非昔布，特別是依'托'考'昔'已廣泛應(yīng)用于急性痛風(fēng)的治療，在臨床應(yīng)用中不但獲得了奇效，而且胃腸道副作用明顯低于其他 NSAIDs類藥物，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是該藥的絕'對'適'應(yīng)'證'，具體用法為： 依托考昔120mg qd 連用三天，改為60 mg qd 連用7天，停藥。
阿司匹林被禁'忌'使用，因為它使血尿酸在應(yīng)用初始階段升高。對于已存在腎臟疾病并且有腎血流動力學(xué)改變的患者，應(yīng)避免使用 NSAIDs，因可能導(dǎo)致高鉀血癥和腎功能惡化。由于這個原因， NSAIDs類藥物，在腎臟科應(yīng)用比較少。
②如果 NSAIDs被禁忌使用，患者可以口服秋水仙堿。 秋水仙堿對急性痛風(fēng)有效，對該藥的良好反應(yīng)有助于痛風(fēng)的診斷，然而所需劑量也接近于毒性水平。需要提出來的是，目前的藥品說明書所描述的秋水仙堿的用法為首劑量1.0mg，其后每小時0.5mg，每日最大用量不超過6mg，按照這一用法，幾乎80%以上患者會出現(xiàn)中毒癥狀，因此目前該使用方法☆已☆經(jīng)☆淘☆汰。
一般推薦的方法是，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎： 秋水仙堿 0.5mg tid 或首劑量 1.0mg，1小時后再服0.5mg。該方案特別適用于痛風(fēng)初次發(fā)作、痛風(fēng)評分>3分或不能明確診斷者。該方案不但使秋水仙堿副作用的發(fā)生率明顯降低，而且對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有明顯療效。治療3天后，治療方案改為 秋水仙堿 0.5mg bid治療7～10天，總療程10～14天。應(yīng)用秋水仙堿時應(yīng)注意，腎'功'能'不'全'時劑量要減量，內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min者禁'用'。
以上內(nèi)容，書本上的，大家都熟悉，下面談一下老司機的個~人~思~考~
秋水仙堿療程不足是目前普遍現(xiàn)象，這也是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的重要原因。這里似乎有兩方面的原因：
一方面，患者的依從性差，這個情況我們大家都有體會，大部分患者認(rèn)為只要關(guān)節(jié)不痛了，就不需要再繼續(xù)用藥了(再一想到醫(yī)生囑咐的藥物有那么多的副作用)。
另一方面，醫(yī)生強調(diào)的不夠。許多年輕醫(yī)生對秋水仙堿需連續(xù)使用10~14天不理解，因此對療程不重視。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 秋水仙堿需連續(xù)應(yīng)用10~14天的依據(jù)在于：痛風(fēng)從發(fā)作到自然終止一般需7～14天的時間。秋水仙堿治療2～3天后雖然疼痛緩解、腫脹減輕甚至消失，但此時炎癥并未完全消失，繼續(xù)鞏固治療7～10天是病情和預(yù)防復(fù)發(fā)的需要。
③ 如果NSAIDs和秋水仙堿都~被~禁~忌~使用，呵呵，這種情況，腎臟科醫(yī)生碰到的最多，要不怎么說“得啥病，別得腎臟病啊”，做一個腎臟科醫(yī)生，的確是一個頗費腦力的工作啊。
這種情況，老司機建議
上面用了這么大篇幅主要敘述了，急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療，下面將談?wù)?，降尿酸的治療?/span>
下面的內(nèi)容也許更重要
hypouricemic therapy
關(guān)于“痛風(fēng)的”降尿酸治療 (請注意是“痛風(fēng)”，不是“高尿酸血癥”)，國外與國內(nèi) ，我原以為不應(yīng)該有什么太大不同。隨著閱讀了一些文獻，看來這個問題還是有必要占用大家一點時間來說說的。 一家之言，不一定對，供朋友們思考。
降尿酸的各種藥物如何選擇，原'本'就是需要根據(jù)腎臟的尿酸排泌能力，合理選擇降尿酸藥物的，都是我們腎科醫(yī)生的基☆本☆功☆，或者參考一下上一篇推文。
2017年7月4日出版的《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)》在降'尿'酸'的藥物選擇方面，有詳細(xì)的闡述，朋友們不妨移步過去看看。
下面談?wù)剛€人的觀點，敬請批評指正。
? 慢性痛風(fēng)和周期性發(fā)作的急性痛風(fēng)患者應(yīng)接受藥物預(yù)防性治療，降低血尿酸水平。這是目標(biāo)人群。
? 在周期性發(fā)作的急性痛風(fēng)患者中，應(yīng)用降尿酸藥物要考慮到患者的意愿，因為一些患者可耐受每年4～5次發(fā)作，每次發(fā)作時僅應(yīng)用 NSAIDs就能控制，而另一些人則更喜歡長期的預(yù)防。這是尊重患者意愿。
? 低嘌呤飲食味道不佳，患者很少能耐受這種降低血尿酸的方法。當(dāng)然，這并不表示→患者積極配合治療、改變生活習(xí)慣，不重要，只是想說→控制飲食這個辦法效果非常有限。
? 降尿酸的藥物不應(yīng)用于痛風(fēng)的急性發(fā)作，因為它們可能惡化或延長發(fā)作的病程。周期性急性痛風(fēng)的患者在開始使用降低尿酸的藥物之前，應(yīng)該至少無癥狀4～6周。 本身就在吃降尿酸藥的，急性期不用停。而無開吃的，不要吃！！或者，等疼痛消失后2周再加上，不過要加上秋水仙堿 0.5mg bid ?3-6月預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作(注意看一下腎功能)。
? 痛風(fēng)發(fā)作時部分病人血尿酸并不高，但這代表不是痛風(fēng)。
? 事實上我們?nèi)祟悓Α巴达L(fēng)”這個古老疾病的認(rèn)識還知之甚少！再次深深地感覺到。
下面談一下具體藥物，這一部分大家都熟悉，具體的藥不一一提了，僅談個人的思考。
? 誰是首選？
痛風(fēng)，預(yù)防性藥物的選擇本來就是基于患者是否有尿酸的低排泄或者高生成。那么，是否可以→收集24小時尿液測定尿酸，先確定一下患者是低排泄還是高生成？！治療應(yīng)該以尿液尿酸的排泄水平為基礎(chǔ)，然后再對癥下藥?？紤]到90%的痛風(fēng)患者有尿酸的低排泄，那么首選毒性較小的促尿酸排泄藥物，是否更合乎情理？！而別嘌醇用來治療尿酸的高產(chǎn)出，是否更合乎邏輯？！
? 常用的幾個藥及注意事項
☆苯溴馬隆，促進尿酸排泄，該藥長期使用對腎功能沒有影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者，腎功能不全時療效降低，心衰、中重度高血壓、腎結(jié)石患者慎用。因為苯溴馬隆促進尿酸排泄(抑制腎小管重吸收)，為避免用藥后因尿尿酸濃度急劇增高而導(dǎo)致腎臟損害及尿路結(jié)石，用藥時應(yīng)從小劑量開始，在用藥的同時口服檸檬酸鉀堿化尿液，并注意要多飲水。
☆非布司他 ，減少尿酸生成的藥物，不過這個藥降尿酸快，容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。輕、中度的腎功能不全都可以照用，而且劑量不用減少！重度腎功能減退患者非布司他需要減量。嚴(yán)重肝功能損害患者慎用。在不良反應(yīng)中，注意個別患者也發(fā)生過敏反應(yīng)。
? 別嘌醇。是它的錯嗎？？
“過敏了，嚴(yán)重的病人可以出現(xiàn)剝脫性皮炎”←這種情況發(fā)生率如何？？本次推文寫到最后，還是要為“別嘌醇”說幾句公道話！
? 別嘌醇的作用機理大家都知道， 而絕大多數(shù)的痛風(fēng)是腎臟排泄的問題，那么別嘌醇，它，是否應(yīng)該僅用于治療尿酸產(chǎn)生過多？！或者，當(dāng)促尿酸排泄藥物被禁忌使用或無效的情況下，才應(yīng)該謹(jǐn)'慎'地使用“別嘌醇”！ 如果腎功GFR大于20ml/min ，首先選用促尿酸排泄的藥物。故此可以說，多數(shù)情況下，本來就不應(yīng)該選用別嘌醇。
? 另一方面，別嘌醇的主要并發(fā)癥中有過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)可以是輕微的皮疹，也可以是危及生命的表皮松解癥。
一、大約30%的患者在服用別嘌醇時出現(xiàn)皮疹，如果出現(xiàn)皮疹，應(yīng)立即停用別嘌醇；
二、腎功不全時，別嘌醇應(yīng)減量；因為別嘌醇的活性代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇在腎衰竭時可發(fā)生蓄積；
三、亞裔人群在使用 別嘌醇 前，應(yīng)該進行HLA-B5801快速PCR檢測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用；
四、別嘌醇半衰期為18小時，所以，理論上該藥☆可以☆每日服用一次，而別嘌醇超敏反應(yīng)多發(fā)生在使用后的1～728天(平均47天)，故→藥物蓄積的原因得考慮一下吧，第一次服藥后無異常并不代表以后不會發(fā)生超敏反應(yīng)?。?/strong> 。
通過以上這四點分析，是否在您的心底泛起一絲絲漣漪？“質(zhì)疑！”，這就對了。
據(jù)我(非常有限)的觀察，
年青醫(yī)生最大的痛苦，
可能莫過于……
說好的，
碰到不懂的，
找上級醫(yī)生，
可～～～
希望，本系列推文~
能夠?qū)崒嵲谠诘貛椭轿覀兡贻p戰(zhàn)友們。
從而，間接幫助到更多更多更多的患者。
如果您覺得我寫的文章有點兒意思，
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在此先表示感謝了。
這兩次推文重點關(guān)注了“痛風(fēng)”的治療，
請注意是“痛風(fēng)”，
不是“高尿酸血癥”！
下一篇文章，
將詳細(xì)聊聊“高尿酸血癥”。
老司機的功力如何，且看且沉思。
無癥狀高尿酸血癥，需要治療嗎？
