摘要: 扼要介紹崔應(yīng)珉教授有關(guān)脾胃病的診療經(jīng)驗(yàn)。崔教授臨床多從中虛失運(yùn)、肝胃不和、脾胃濕熱三證入手, 辨證使用六君子湯、四逆散、三仁湯加減治療脾胃病。
關(guān)鍵詞: 脾胃病 中醫(yī)治療 崔應(yīng)珉
吾師崔君應(yīng)珉, 河南鹿邑人, 系河南中醫(yī)學(xué)院教授、主 任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師, 從事醫(yī)療、教學(xué)、科研 30 余載, 積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診, 深受啟迪?，F(xiàn)將導(dǎo) 師治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)簡述如下, 以饗同道。
1、 導(dǎo)師心悟
崔師認(rèn)為: 脾胃之病, 證屬本虛標(biāo)實(shí), 本于脾虛, 實(shí)在 胃氣壅滯。其病位在胃腸, 與五臟相關(guān), 猶系于肝脾。飲食 不節(jié), 感受外邪 ( 特別是Hpylori 的感染) 、情志不暢是脾胃 病的主要病因; 脾失健運(yùn), 胃失和降, 肝氣橫逆克抑脾胃, 中焦氣機(jī)失于通暢為基本病機(jī)。發(fā)病過程中滋生之邪 ( 濕邪 為主) 停滯胃脘則見胃脘痞滿脹痛、噯氣、嘔吐、大便不調(diào) 諸癥。故崔教授治療脾胃病強(qiáng)調(diào) 復(fù)其升降 , 蓋中焦氣機(jī)調(diào) 暢, 則滯無所成, 濕無所生, 邪無處藏, 生化自行。
崔師主張脾胃病用藥以平和為上, 劑量應(yīng)輕, 忌剛用柔; 擬方以寒不抑陽、溫不傷陰、潤不滋膩、補(bǔ)不礙脾為原則, 力求剛?cè)嵯酀?jì), 升降和調(diào)。健脾以運(yùn)為上, 故在健脾藥中多 伍少量砂仁、藿香、佩蘭以醒脾; 益胃以通為補(bǔ), 故于滋陰 藥中每予些許陳皮、青皮、枳實(shí)、厚樸以開胃; 疏肝不忘和 胃, 故常以四逆散合四君子湯為底; 理氣先防傷陰, 故柴胡、 烏藥等藥用量宜輕。對(duì)于明確 HP 感染者多辨為實(shí)熱證, 每 加用清熱解毒之蒲公英、金銀花、連翹、敗醬草等。久病者 常加丹參、郁金、香附、川芎以活絡(luò)。善后多予六君子湯加 減收功, 以健脾助運(yùn), 除濕化痰, 防止反復(fù)。同時(shí)主張藥補(bǔ) 不如食補(bǔ), 每每囑患者飲食調(diào)養(yǎng)或服用丸劑等以助藥效, 并 告誡患者須調(diào)暢情志, 注重心理治療。
2、 臨證經(jīng)驗(yàn)
崔師認(rèn)為, 脾胃病無論其性質(zhì)、部位、病程長短如何, 其癥不外乎胃脘疼痛、脘痞腹脹、嘔吐吞酸、納呆便溏甚至 嘔血便血等以中虛失運(yùn)、肝胃不和、脾胃濕熱三證最為多見, 臨床亦多從此三證辨治。
2.1 健脾胃, 首選六君子
崔師指出 久病多虛 , 脾胃病大多病程遷延, 病情反 復(fù), 其發(fā)病之本在中焦虛弱, 其標(biāo)是濕阻氣滯血瘀。!金匱要 略? 曰 四季脾旺不受邪 , 治脾當(dāng)以扶正固本為主。崔教授 最常用六君子湯加減來治療脾胃氣虛諸證。胃納欠佳, 食則 腹脹者, 此雖屬胃氣虧虛, 卻不可單用健脾, 宜先予砂仁、 陳皮、藿香、麥芽等醒脾開胃之后再行補(bǔ)氣, 以防虛不受補(bǔ)。 中氣下陷伴見腹脹嘔吐者, 多為脾胃升降失調(diào)所致, 其本于脾虛氣陷, 治之不可單用升提, 亦不可降胃太過, 應(yīng)在以柴 胡、人參、白術(shù)、黃芪等升補(bǔ)脾氣的同時(shí)配用半夏、陳皮、 蘇梗等和降胃氣, 使升中寓降, 降中有升, 復(fù)其升降, 諸癥 自除。脾主健運(yùn), 肝主疏泄, 肝失疏泄橫逆犯脾可致脾虛, 故崔師強(qiáng)調(diào)扶土必先抑木, 常以六君子湯合用四逆散以健脾 柔肝, 或在健脾方劑中加用白芍、郁金等疏肝柔肝之品。
脾胃為氣血生化之源, 脾胃虧虛日久, 胃壁失養(yǎng)。鏡下 可見黏膜變薄及腺體萎縮, 其黏膜以白相為主; 氣虛無力推 動(dòng)血行, 血運(yùn)不暢則瘀結(jié)于內(nèi)、變生毒邪, 故可見黏膜異型 增生或腸上皮化生。崔教授認(rèn)為, 此脾胃虧虛是本, 血瘀痰 濁為標(biāo), 治療應(yīng)以六君子湯加減, 其黨參、黃芪用量宜大。 十二指腸炎癥或潰瘍者, 予蒲公英、赤芍、郁金、丹參等清 熱化瘀; 伴出血者, 用白及、三七、丹參、紫珠草等止血愈 瘍; 萎縮性胃炎者, 多用沙參、白芍等養(yǎng)陰益胃; 如腺體萎 縮伴有血管不清, 糜爛及點(diǎn)狀出血者多為熱毒血瘀, 還應(yīng)加 用連翹、蒲公英、虎杖、敗醬草等以清熱化瘀; 病理診斷腸 上皮化生者, 加用蛇舌草、莪術(shù)、刺猬皮、八月札等解毒散 結(jié)。
案例 1: 王某, 男, 64 歲, 工人, 已退休, 2006 年 4 月 13 日初診。患者 10 年前因飲食不當(dāng)致胃脘痛, 雖經(jīng)多次中西 藥治療, 病情時(shí)輕時(shí)重, 每因飲食失宜、情志不遂則癥狀加 重。同年 10 月經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為慢性萎縮性胃炎。病理活 檢: 胃黏膜萎縮性炎癥伴輕度腸上皮化生?；颊呖謶职┳? 前來就診。診見胃脘隱痛, 喜暖喜按, 遇冷痛甚, 痛時(shí)連及 兩脅, 腹脹納差, 肢倦乏力, 大便溏薄, 日行 2~ 3 次, 面色 萎黃, 形體消瘦。舌質(zhì)色淡, 舌體胖大, 邊有齒痕, 脈弦細(xì) 無力。證屬脾胃陽虛, 兼肝郁氣滯。治則: 益氣健脾、活血 化瘀。方藥: 六君子湯加味。黨參 30g, 白術(shù) 15g, 茯苓 30g, 炙甘草 6g, 陳皮 12g, 半夏 10g, 木香 9g, 砂仁 9g, 厚樸 12g, 干姜 9g, 烏藥 9g , 香附 12g , 川芎 9g, 蛇舌草 15g, 八月札 15g。水煎服, 每日 1 劑。二診: 上方服用 14 劑, 脅痛消失, 胃痛大減, 納食增加, 仍便溏, 日行 2 次, 方中去香附、烏 藥, 加薏苡仁 30g, 以增強(qiáng)健脾祛濕之力。三診: 上方又服 14 劑, 大便正常, 胃痛消失, 仍感身倦乏力, 食后腹脹, 方 中去薏苡仁, 加焦三仙各 12g, 繼服。先后共服藥 2 月余, 精 神、飲食佳, 大便正常, 諸癥消失, 面色紅潤, 體重增加。 后復(fù)查胃鏡及胃黏膜活檢, 提示胃黏膜輕度淺表性炎癥。1 年后隨訪, 身體健康, 已正常生活。
2.2 調(diào)氣機(jī), 善用四逆散
崔師常提及人體氣機(jī)的升降開 合, 轉(zhuǎn)樞在脾, 調(diào)理在肝。當(dāng)肝脾兩臟功能失調(diào), 勢(shì)必導(dǎo)致全身氣血失調(diào)。鏡下見胃蠕動(dòng)減慢甚至消失、有大量粘液湖, 癥見胃脘飽脹, 隨感情波動(dòng)而變化者, 多為肝胃氣滯所致; 胃竇黏膜充血明顯。呈斑點(diǎn)狀或斑片狀潮紅, 伴有散在糜爛 或出血點(diǎn), 癥見胃脘部嘈雜或脹痛, 伴返酸, 口苦甚或膽汁 反流者, 則屬肝火犯胃之相。清代醫(yī)家吳瑭在 《溫病條辨》中云 治中焦如衡, 非平不安 。脾胃同居中州, 脾升胃降, 賴于肝的疏泄條達(dá), 故 欲和胃 ( 脾) 必先疏肝 。上述二者 的病機(jī)關(guān)鍵均為氣機(jī)阻滯, 胃失和降, 治療重點(diǎn)在于調(diào)暢氣 機(jī)。崔教授調(diào)氣機(jī)多以經(jīng)方四逆散加減, 濕重者去炙甘草, 加藿香、厚樸、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾化濕; 肝胃不和, 反酸噯氣者, 加浙貝、半夏、郁金、蘇梗等行氣寬中、和胃止嘔; 氣郁化火者, 加丹皮、梔子、黃芩及左金丸。女性患 者因其自身特有的性格特點(diǎn)常致肝氣不舒, 故氣機(jī)郁滯者多 見, 其治療必予疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之法, 尤其女性大多陰 血虧虛, 疏肝行氣同時(shí)還須養(yǎng)血柔肝, 應(yīng)加用當(dāng)歸、知母、 白芍等養(yǎng)血斂陰之品以制其辛燥。
案例 2: 劉某, 女, 41 歲, 教師。2005 年 5 月 4 日初診。 患者 5 年前因家庭變故后, 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉, 大 便日行 3~ 6 次, 偶有粘液便及里急后重癥狀; 伴心煩失眠, 兩脅乳房脹痛, 月經(jīng)紊亂。舌苔薄黃, 脈細(xì)弦。纖維腸鏡檢 查示: 腸腔輕度充血、水腫。多次大便細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。 曾用多種抗生素治療, 收效甚微。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征 ( IBS) 。中醫(yī)診斷: 瀉泄 ( 肝郁脾虛型) 。治宜疏肝健脾, 佐 以化濕。方藥: 四逆散加減。柴胡 6g, 白芍 15g, 香附 12g, 陳皮 6g, 神曲 10g, 黃連 5g, 茯苓 15g , 木香 10g, 黨參 15g, 炒防風(fēng) 10g, 蒼白術(shù)各 12g, 厚樸9g。服上方10 劑后, 大便正 常, 腹痛緩解, 續(xù)用原方加減調(diào)理 1 月而病愈。
2. 3 化濕熱, 多納三仁湯
崔師稱近人多食肥甘厚味, 并佐 辛辣調(diào)味, 故濕熱致病者一年四季皆有。臨床上以胃脘灼熱脹痛、渴不欲飲、反酸、舌紅, 苔黃, 脈弦或滑等脾胃濕熱 證表現(xiàn)者較為多見。濕性粘滯, 與熱邪交結(jié), 病情遷延反復(fù), 纏綿難愈, 臨床多用三仁湯加減治之。三仁湯乃清代名醫(yī)吳 鞠通所擬, 主治濕溫初起或暑溫挾濕, 邪在氣分的病證。 治 濕者當(dāng)以溫藥和之 , 方中以白蔻仁為君, 蓋其性溫可化寒 濕, 氣香能醒脾胃, 使中焦?jié)窕瘹庑? 則上下焦之氣方可交 通, 停聚之濕方可隨氣而散; 肺主一身之氣, 并主通調(diào)水道, 肺氣宣化, 則濕邪自化, 方選杏仁宣通上焦肺氣, 兼有提壺 揭蓋, 開胸除滿之意; 濕在中焦, 易阻滯氣機(jī), 宜用化濕運(yùn) 脾之品以燥濕理氣, 故以茯苓、薏苡仁健脾滲濕, 半夏、厚 樸燥濕消痞, 行氣散滿; 治濕不利小便, 非其治也 , 故伍 以通草、滑石、淡竹葉清利濕熱, 導(dǎo)濕熱之邪從小便而出。 此方化濕、利濕、宣氣之品俱備, 寒溫并用, 共奏三焦宣暢, 上下分消, 清熱化濕之效。脘痞腹脹甚者, 加用佛手、蘇梗 等助其理氣, 使氣化濕亦化; 胃納差者加麥芽、陳皮以健脾 開胃消食, 兼以清肝、化痰; 兼有表證者, 予藿香、蘇葉、 柴胡等祛風(fēng)解表、散寒止痛; 反酸明顯者可加用海螵蛸、煅 牡蠣、珍珠母等以制酸止痛。
案例 3: 李某, 男, 30 歲, 業(yè)務(wù)員, 2006 年 8 月 30 日初 診。患者平素嗜酒, 1 年來自覺胃中嘈雜不適, 反酸, 稍動(dòng) 則大汗淋漓, 心煩、口苦, 腰背酸麻, 二便正常, 舌質(zhì)黯紅, 苔黃膩, 脈沉弦。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃。治以宣上暢中利下、 分利濕熱。方以三仁湯加減。杏仁 10g , 生薏苡仁 30g, 白豆 蔻 10g ( 后下) , 厚樸 10g, 通草 6g, 半夏 10g, 滑石 30g , 桃 仁 10g, 桑葉15g, 萆 15g, 蘆根30g。3 劑, 水煎服, 每日 1 劑, 早晚分服。藥后諸癥俱減, 繼以上方加減, 連服 10 劑, 病愈。
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