不知何時開始，消化道早癌的概念在消化內(nèi)科醫(yī)師當(dāng)中火了起來，這當(dāng)然主要?dú)w功于內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)。而大家對于這耳熟能詳?shù)摹赶涝绨沟母拍盍私舛嗌倌兀?br>
我曾經(jīng)在會議上看到日本教授僅根據(jù)一張內(nèi)鏡圖片就能夠說出哪個部位什么特點(diǎn)、判斷為黏膜內(nèi)癌（M 癌）還是黏膜下癌（SM 癌），甚至對黏膜下浸潤深度都能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測，受到的刺激是巨大的，而差距是無可回避的，而我們所能做的便只有努力學(xué)習(xí)、迎頭趕上了。那么，我們首先從弄清楚概念開始吧。
癌前病變：概念要明確
1. 不典型增生（atypia）：主要指上皮細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為細(xì)胞大小不等，形態(tài)多樣，排列紊亂，極向喪失。核大深染，核質(zhì)比例增大，核形不規(guī)則，核分裂像增多（一般不見病理性核分裂像）。細(xì)胞具有一定程度異型性，但還不足以診斷為癌。根據(jù)病變程度，可分為輕度、中度和重度。
2. 異型增生（dysplasia）：指黏膜上皮和腺體的一類偏離正常的分化，形態(tài)和機(jī)能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。也根據(jù)病變程度，分為輕度、中度及重度。
3. 上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）：是指細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上與其發(fā)源的正常組織存在不同程度的差異。分為低級別和高級別，前者相當(dāng)于輕度和中度異型增生，后者相當(dāng)于重度異型增生。上皮內(nèi)瘤變的提出是強(qiáng)調(diào)這種癌前病變的本質(zhì)是上皮內(nèi)腫瘤的形成。
經(jīng)常遇到的誤區(qū)：必須要辨清
誤區(qū) 1：不典型增生等于異型增生。實(shí)際上，不典型增生與異型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差別，不典型增生主要是指細(xì)胞層面的異常增生，而異型增生更強(qiáng)調(diào)腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的異常。不典型增生的概念已逐漸被異型增生取代。
誤區(qū) 2：有時見到大家應(yīng)用低級別異型增生、高級別異型增生這樣的表述方式，然而這種表述方式并不規(guī)范，從概念上來講，異型增生分為輕中重度，而上皮內(nèi)瘤變才有低級別、高級別的說法。低級別上皮內(nèi)瘤變對應(yīng)輕度及中度異型增生，而高級別上皮內(nèi)瘤變則對應(yīng)重度異型增生。
WHO 在 2000 年出版的國際腫瘤組織學(xué)分類中明確表示對包括結(jié)直腸在內(nèi)，還有子宮頸、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中腫瘤統(tǒng)一采用「上皮內(nèi)瘤變」取代原來所用「異型增生」的名詞。
不同部位消化道早癌的概念：你我都要會
1. 早期食管癌：是指浸潤深度達(dá)黏膜層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。表淺型食管癌是指癌浸潤至黏膜下層而不考慮有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2. 早期胃癌：是指腫瘤的浸潤局限于黏膜或者黏膜下層，無關(guān)病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。
3. 早期結(jié)直腸癌：是指癌變組織局限于黏膜層及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
將不同部位的概念放到一起，大家就會注意到，早期胃癌和早期結(jié)直腸癌的概念與早期食管癌的概念存在很大差異，早期食管癌強(qiáng)調(diào)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而早期胃癌與早期結(jié)直腸癌則根據(jù)癌灶的浸潤深度來定義，并不強(qiáng)調(diào)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
那么，為什么只有早期食管癌如此強(qiáng)調(diào)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？這就要從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險說起了。食管的淋巴引流相當(dāng)豐富，因此可以理解食管癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示，當(dāng)食管癌的浸潤深度達(dá)到 SM1 時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá) 12%～27%，達(dá)到 SM2-SM3 時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá) 36%～46%。
然而，越來越多的研究結(jié)果顯示，或許在早期胃癌和早期結(jié)直腸癌的定義中不強(qiáng)調(diào)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不合適，因?yàn)槎鄠€研究均證實(shí)早癌患者的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著相關(guān)。因此，有關(guān)早癌的研究多集中于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，旨在找出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險的相關(guān)因素，并對其進(jìn)行更為精確的定義。
Saragoni L 對早期胃癌的相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，總結(jié)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤大小大于 2 cm、黏膜下深層浸潤、Lauren 分型為彌漫型、Kodama 分型為 PEN A 型等，最后，建議對早期胃癌的定義進(jìn)行修訂，建議將早期胃癌定義為局限于黏膜層以及黏膜淺層的癌，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
另外，鑒于大于 2 cm 的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著增加，在對早期胃癌進(jìn)行定義時同時應(yīng)考慮到腫瘤大小。
我非常贊同 Saragoni 的意見，早期胃癌的概念早在 1971 年由日本消化內(nèi)鏡協(xié)會提出，時隔將近半個世紀(jì)，隨著研究的逐漸深入，早癌的概念或許真的應(yīng)該更新了，不是嗎？
早期癌黏膜下（SM）浸潤深度的判斷：圖片最直觀
早期食管癌與表淺型食管癌的浸潤深度分類：m1 局限于黏膜上皮，m2 局限于黏膜固有層，m3 局限于黏膜肌層；sm 均等分為 sm1、sm2、sm3，如下圖所示。
