作者：孫紅友
編輯：李邦源
周銘心臨診辨舌經(jīng)驗(yàn)述要
周銘心（1948—），男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。1978年在中國(guó)中醫(yī)研究院讀研究生，師從著名中醫(yī)學(xué)家錢伯煊和王綿之教授。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研近40年，醫(yī)道精醇，學(xué)驗(yàn)俱豐，具有獨(dú)特的臨證思維方式。
周銘心教授潛心從醫(yī)40載，醫(yī)道精醇，學(xué)驗(yàn)俱豐，認(rèn)證精鑒確識(shí)，用藥?kù)`變通達(dá)。筆者有幸侍診，聆聽教誨，有感于其診法雖出于傳統(tǒng)，又思路敏哲多有發(fā)揮。揣摩隨診時(shí)周老師有關(guān)診法經(jīng)驗(yàn)之講述，常能有所啟發(fā)。今僅列其舌診之相關(guān)內(nèi)容，擇其要義粗疏整理如次，以資借鑒。
辨舌苔不惟色，亦需重其形
周老師認(rèn)為，臨診查看舌苔除有關(guān)苔色之輕重、苔質(zhì)之厚薄、津液之潤(rùn)燥外，對(duì)于舌苔的分布形態(tài)、范圍及稀疏等亦十分重視。
其以“苔查氣病”為據(jù)，指出舌苔分布若失于均勻、厚薄不等時(shí)，可認(rèn)為是氣機(jī)結(jié)滯的表現(xiàn)。《辨舌指南》云：“……舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生?！彼陨嗵槲笟庹趄v脾胃中津液上熏于舌面形成，具有濕氣的屬性特征。舌苔相對(duì)于舌質(zhì)而言易于變化，主要同氣機(jī)運(yùn)行出入相關(guān)。濕與氣即若氣與質(zhì)，治則相互助長(zhǎng)，氣布濕氣，亂則兩相窒礙，濕阻氣滯。有如地氣濕者，云氣多聚于其上，云中自有濕氣，云氣累聚者，濕氣必重而易于降雨，地氣干者，云氣少聚其上，則云氣稀薄，濕氣必輕而難落甘霖。人觀云勢(shì)猶輕紗飄渺惠風(fēng)和徐者此氣機(jī)調(diào)暢，陰云暗動(dòng)遲若老龜者此氣機(jī)郁滯。陰云雖布，由于分布不均，而有雨有不雨者。比象于舌苔分布不均，此其候也。治療上當(dāng)以柴胡劑、逍遙輩等疏達(dá)氣機(jī)。
固然苔白歸寒、黃屬熱，潤(rùn)滑為水燥傷津。但臨診常見苔白而干，或苔黃而潤(rùn)的矛盾狀況。此時(shí)周老師以為，苔質(zhì)之干濕較苔色之黃白更有臨床實(shí)際意義，即二者相悖時(shí)寧以苔質(zhì)之干濕判別寒熱之有無。
又有舌苔滿布于舌面，甚至舌尖及舌邊者，不論苔厚薄，周老師均認(rèn)為是濕氣歷久，彌漫經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為肢體的疼痛酸困及麻木等經(jīng)脈痹阻表現(xiàn)。蓋濕濁內(nèi)生于中焦脾胃，日久濕氣自然向四面彌漫，累及心肺及肝腎所處的部位。各臟所主之血脈筋骨為濕氣所困上癥自生。譬如滴落水、油等濕物于紙張、地面甚至木石等不同材質(zhì)上，因材質(zhì)不同或早或遲，水、油等均可彌散開來，并浸漬其間交結(jié)難分?？刹捎卯?dāng)歸拈痛湯、身痛逐瘀湯或加味蒼柏散等方藥調(diào)治。
以芒刺主郁，故關(guān)乎熱病
周老師認(rèn)為，芒刺其色紅，根生于舌質(zhì)，但為舌苔隆起，故氣血之病共主。軀體五臟六腑同居于大室，體內(nèi)若有火熱，按其炎上之性必從口鼻而出。舌為心之苗竅，主動(dòng)靈活具陽之屬性，舌尖位置最高，心肺所布，芒刺多現(xiàn)于此。
一般邪熱越盛，芒刺越大且多為實(shí)火。芒刺細(xì)密微凸于舌面或隱于舌質(zhì)內(nèi)，多為虛火。若火氣泛濫或濕熱熾盛，芒刺不一定出現(xiàn)，但為全舌紅。
芒刺不論虛火實(shí)火，唯有熱邪郁結(jié)，令氣壅塞，氣不宣通才有可能形成芒刺。熱邪郁結(jié)故其分布不均勻，當(dāng)結(jié)滯于某些部位，甚至是寒熱并見時(shí)芒刺凸顯。
對(duì)于芒刺在舌尖或前半部，周老師認(rèn)為，有郁火結(jié)滯于心肺，正如葉天士云：“舌上生芒刺者皆上焦熱極也”。芒刺點(diǎn)大而紅為氣血共燔，芒刺紅暗凸出不顯主血分瘀熱，芒刺紅而細(xì)密又司虛火炎炎。
臨床常見到火熱擾心所致的心煩寐艱以朱砂、梔子豉湯等調(diào)治；火熱損傷肺金陰體所致的干咳少痰，或痰中帶血的咳嗽以黛蛤散；“二陽之病發(fā)心脾”，腸胃實(shí)熱者每易致經(jīng)水先期或崩漏，實(shí)熱傷陰耗血，虛熱與血虛相合又易致經(jīng)少或閉經(jīng)等多種與之相關(guān)病癥。舌尖邊芒刺為心肝郁火，以丹梔逍遙散化裁。
又有舌之中焦部位，芒刺粗大常破苔而出于舌面者，周老師稱之謂“透芒”，常主脾胃實(shí)火，以半夏、大黃、黃芩、白術(shù)、枳殼等開降和中法調(diào)治。但有舌質(zhì)淡紅上生芒刺，舌苔薄白，證屬病后失調(diào)，氣陰兩虛，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰和中。
并觀舌苔與舌質(zhì)以明病勢(shì)
長(zhǎng)期臨證和思考總結(jié)，周老師認(rèn)為，臨床中常見舌質(zhì)暗紅不均和淡紅不均的情況，可認(rèn)為血分失于平和。淡紅不均時(shí)，容易發(fā)展為暗紅，提示病進(jìn)；若舌面凹凸不平，欠于平整者，以其舌苔與舌質(zhì)兩相涉及，而且血?dú)獗揪筒辉嚯x，固可認(rèn)為是氣血不和之情。猶如天氣為舌苔，地氣為舌質(zhì)，兩相感召相互影響。
臨床常見舌質(zhì)淡紅、舌苔厚膩或滿者，時(shí)日一久舌質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)暗，此是氣病及血。譬如飲食濃厚之味損傷脾胃，內(nèi)生濕濁，已間有腹?jié)M、困乏、大便頻等，可見舌質(zhì)或淡或淡紅或紅、舌苔厚膩，查血脂、血糖等尚能正常而無病可診，此時(shí)患者思想容易放松，既往飲食起居不更，時(shí)日稍久，待舌質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)暗，血脂、血糖甚至尿酸等一并超標(biāo)，此為氣病及血，病勢(shì)增進(jìn)，禍及患至，悔之晚矣。此等病例舉不勝舉。
據(jù)“舌候血疾”知暗為血瘀，但淡暗者為氣虛血瘀，淡暗而浮滑者陽虛血瘀，紅暗為熱搏血瘀，用藥自有殊別。
若舌苔分布不均時(shí)為氣分郁滯，多責(zé)之于脾。舌質(zhì)分布不均時(shí)為血分瘀滯，多責(zé)之于肝，可據(jù)此調(diào)理肝脾，疏達(dá)氣血。
可見周老師辨舌之細(xì)致入微。周老師以為，辨舌之虛實(shí)者，凡舌質(zhì)堅(jiān)斂蒼老，不論舌苔色黃白灰黑，病多屬實(shí)；舌質(zhì)浮胖軟嫩，不拘苔色，病多屬虛。治病必察舌苔，而察病之吉兇，則關(guān)乎舌質(zhì)。舌苔可查六淫之淺深，舌質(zhì)可觀五臟之虛實(shí)。舌苔無論何色，皆屬易治，舌質(zhì)既變，即當(dāng)察病情之順逆安危。
舌體總宜柔和榮亮，不宜僵硬晦暗，柔和榮亮為氣液自滋，癥雖繁囂，臟腑未衰；僵硬晦暗為脈絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)痰阻滯，病重勢(shì)危。
病案舉例
雷某，男，15歲，漢族，2008年9月28日因咳嗽、哮喘、皮膚瘙癢就診?；颊呋枷?年，皮膚瘙癢2年，夏秋日為甚，舌暗紅、苔白膩欠均并多透芒，脈微弦小滑，臨床辨證為郁火結(jié)痰阻肺，氣機(jī)不暢，外燥襲之。以清化痰濁兼和氣血調(diào)治。
方藥：
炙麻黃10ｇ，紫蘇子12ｇ，葶藶子12ｇ
白芥子10ｇ，炙甘草10ｇ，魚腥草24ｇ
黃芩12ｇ，瓜蔞皮15ｇ，桑白皮12ｇ
地龍10ｇ，白鮮皮12ｇ，當(dāng)歸10ｇ
5劑，水煎400ｍl，早晚飯后溫服。二診咳喘、膚癢大減，膩苔漸化，芒刺漸隱，上方進(jìn)退再服7劑，諸癥均近平復(fù)。以金屏風(fēng)顆粒、玉屏風(fēng)顆粒及健脾丸交替服用以善后，至2012年3月未有反復(fù)。
結(jié)語
辨舌方法前人論述頗多，包羅宏富，觀舌固可洞察疾病本質(zhì)，但臨床具體應(yīng)用時(shí)，若不落腳于具體患者加以分析，往往為假象所惑。故為醫(yī)者宜知其常而通其變，辨其疑似之處，較其異同之點(diǎn)。周銘心教授在臨證舌診方面的經(jīng)驗(yàn)極為豐富，值得后學(xué)者認(rèn)真繼承。
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