肺部磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)常能通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，并隨著檢查手段的進(jìn)步將會(huì)越來(lái)越常見(jiàn)。由于其檢出率高，自然病史特別，并且與肺腺癌相關(guān)，故而臨床上對(duì)其愈發(fā)重視。然而它發(fā)展為肺癌的可能性有多大、發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當(dāng)怎么處理、預(yù)后如何仍不清楚。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)病史常較長(zhǎng)且隱匿，難以發(fā)現(xiàn)并治療。
近日，我們?cè)诩~約獨(dú)家采訪了美國(guó)西奈山醫(yī)院(紐約第三大醫(yī)院）的胸外科大主任（Chair of Thoracic Department) Dr . Flores, 他為我們解答了一系列問(wèn)題，并闡述了2015年一項(xiàng)由美國(guó)西奈山醫(yī)院主導(dǎo)、基于國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（I-ELCAP）的研究對(duì)上述問(wèn)題給出的建議。
圖為2015年弗洛雷斯主任在紐約接受美聯(lián)醫(yī)邦（見(jiàn)話筒前方美聯(lián)醫(yī)邦公司標(biāo)志）獨(dú)家專訪
Dr. Raja Flores 專業(yè)背景專業(yè)：
胸部腫瘤外科（肺癌）
畢業(yè)學(xué)校：愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院
住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)院：哈佛醫(yī)學(xué)院，哥倫比亞-長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)學(xué)中心,
?？婆嘤?xùn)：哈佛醫(yī)學(xué)院，布列根和婦女醫(yī)院/達(dá)納·法伯癌癥研究中心
曾任職：紀(jì)念斯隆卡特琳癌癥中心（2014年全美癌癥?？婆琶谝唬┙淌诤椭魅?/p>
現(xiàn)任職：美國(guó)西奈山醫(yī)院（紐約第三大醫(yī)院）教授和胸外科大主任（Chair of Thoracic Department)
1. 請(qǐng)問(wèn)肺癌磨結(jié)節(jié)是什么？
弗洛雷斯主任:
與肺部的實(shí)性結(jié)節(jié)不同，磨玻璃結(jié)節(jié)又叫非實(shí)性結(jié)節(jié)，指的在CT上可見(jiàn)的肺部淺淡的、密度增高的病變。顧名思義，它的出現(xiàn)就好像給肺部蒙上了一塊毛玻璃一樣，原本正常的血管、氣管仍然可以透過(guò)結(jié)節(jié)模模糊糊地看到。磨玻璃結(jié)節(jié)可以分為兩大類——單純性磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。前者指的是密度比較均一的結(jié)節(jié)，當(dāng)中沒(méi)有實(shí)性成分；反之，后者為包含實(shí)性成分的結(jié)節(jié)。
單純性磨玻璃結(jié)節(jié)（左）及混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（右）（圖片來(lái)自于I-ELCAP本研究）
2. 磨玻璃結(jié)節(jié)常見(jiàn)嗎?
弗洛雷斯主任:
這項(xiàng)2015年美國(guó) Radiology 雜志 （美國(guó)影像領(lǐng)域最權(quán)威學(xué)術(shù)雜志）上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)在57496名受試者中，2392例（4.2%）發(fā)現(xiàn)單純性磨玻璃結(jié)節(jié)；后續(xù)每年的CT隨訪中，又發(fā)現(xiàn)了485例新出現(xiàn)的單純性磨玻璃結(jié)節(jié)。近年來(lái)薄層高分辨CT（HRCT）的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)越來(lái)越常見(jiàn)。
3. 磨玻璃結(jié)節(jié)的可能病因有哪些?
弗洛雷斯主任:
可能是炎癥、感染、纖維化，但也可能是肺腺癌的前期表現(xiàn)。如果年度CT篩查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，但患者沒(méi)有感染性疾病引起的局部或全身的癥狀，該患者可能具有較高的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（例如纖維化，或癌癥如腺癌）。
4. 磨玻璃結(jié)節(jié)是否比實(shí)性結(jié)節(jié)更危險(xiǎn)？
弗洛雷斯主任:
部分研究提示單純的磨玻璃結(jié)節(jié)，其最終診斷是惡性腫瘤的比例（5.4%）稍高于實(shí)性結(jié)節(jié)（4.6%），但顯著低于混合型磨玻璃結(jié)節(jié)（14.3%）。但是磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤的惡性程度會(huì)較實(shí)行結(jié)節(jié)低。當(dāng)然，這意味著單純的磨玻璃結(jié)節(jié)仍然可能是腫瘤
63歲老年女性，持續(xù)存在的單純性磨玻璃結(jié)節(jié)，最終診斷為惡性。左圖）薄層CT提示左肺上葉14mm的單純性磨玻璃結(jié)節(jié)，箭頭所指 右圖）一年后隨訪薄層CT提示病變無(wú)明顯改變，該患者接受左肺上葉切除術(shù)，病理診斷為支氣管肺泡癌，肺腺癌的一種亞型（小編經(jīng)過(guò)弗洛雷斯主任同意， 編輯引用該圖為讀者參考）
5. 磨玻璃結(jié)節(jié)的處理的難點(diǎn)何在？
弗洛雷斯主任:
處理磨玻璃結(jié)節(jié)十分具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)橥ㄟ^(guò)其影像學(xué)的形狀表現(xiàn)及生長(zhǎng)模式來(lái)判斷其良惡性十分困難。磨玻璃結(jié)節(jié)邊界曲線通常不規(guī)則，邊界不清，故而對(duì)于結(jié)節(jié)的測(cè)量常常不準(zhǔn)確、不可重復(fù)并且嚴(yán)重依賴于影像技師。
除了影像學(xué)診斷的困難外，不同的患者可能患癌風(fēng)險(xiǎn)水平也不一。診斷及治療方案均應(yīng)結(jié)合患者的臨床評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估。
6. 磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟﹩?？哪些表現(xiàn)提示磨玻璃結(jié)節(jié)可能是惡性的，何時(shí)建議患者手術(shù)切除磨玻璃結(jié)節(jié)
弗洛雷斯主任:
對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成為肺癌的幾率，醫(yī)學(xué)界仍有爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)成為肺癌的可能性更大。
此外，老年患者，持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，形狀不規(guī)則，出現(xiàn)胸膜凹陷征或其他通常引起惡性腫瘤的高危因素 如何處理磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)考慮以上所有的因素，同時(shí)也要尊重患者的選擇。最終的治療方案應(yīng)該是高度個(gè)性化的。我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，若結(jié)節(jié)大小顯著增大（超過(guò)2mm）或結(jié)節(jié)內(nèi)部質(zhì)地不均一都是手術(shù)切除的指征。
一旦出現(xiàn)混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，便應(yīng)當(dāng)引起警惕。結(jié)節(jié)實(shí)性成分的大小具有臨床指導(dǎo)意義，而且實(shí)性成分的增大也是癌癥的指征。一般情況下，需要根據(jù)實(shí)性成分的大小制定后續(xù)診療計(jì)劃：
當(dāng)實(shí)性成分直徑＜5-6 mm時(shí)，3-6個(gè)月后復(fù)查CT；當(dāng)實(shí)性成分直徑為6-8 mm時(shí)，應(yīng)當(dāng)在更短的時(shí)間內(nèi)復(fù)查CT；當(dāng)實(shí)性成分直徑＞8 mm時(shí)，PET/CT以及活檢都是必要的。
7. Yankelevitz醫(yī)生2015年發(fā)表的論文提示單純性磨玻璃結(jié)節(jié)，不管大小如何，每年進(jìn)行一次CT檢查評(píng)估是否轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲阅ゲＡЫY(jié)節(jié)就已足夠。對(duì)于該文獻(xiàn)納入的所有患者，手術(shù)治愈率達(dá)到了100%，而不論治療的時(shí)間點(diǎn)。如何解讀這一結(jié)果？
弗洛雷斯主任:首先我們不能通過(guò)單純性磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)排除癌癥的可能性，仍需要隨訪。然而頻繁的CT檢查可能導(dǎo)致高劑量X射線暴露，花費(fèi)較高同時(shí)造成較高的心理壓力。這一研究報(bào)道將隨訪期定為12月，患者預(yù)后仍然良好，即時(shí)磨玻璃結(jié)節(jié)的最終診斷是早期癌癥。
如果發(fā)現(xiàn)單純性磨玻璃結(jié)節(jié)，病人無(wú)需驚慌失措，但請(qǐng)一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)評(píng)估該磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)很重要。同時(shí)，區(qū)分混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和單純性磨玻璃結(jié)節(jié)至關(guān)重要。
64歲老年男性，有吸煙史。薄層CT提示兩個(gè)單純性11mm局限性的磨玻璃結(jié)節(jié)，位于右肺下葉。兩個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷不一致。在軸位圖片的基礎(chǔ)上增加冠矢狀位圖片即可將這些結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為結(jié)節(jié)樣及分葉樣密度，或者是均勻密度。左邊的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為混合亞型腺癌，含有支氣管肺泡成分。右邊的結(jié)節(jié)則是上皮脫落的間質(zhì)性肺炎。因此，結(jié)節(jié)的形狀對(duì)于檢查的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值有重要作用。（小編經(jīng)過(guò)弗洛雷斯主任同意， 編輯引用該圖為讀者參考，參見(jiàn)2）
8. Flores醫(yī)生，如果結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)看起來(lái)是良性的，您將給病人怎樣的建議？
弗洛雷斯主任：
如果病變很可能是良性的（盡管因?yàn)槿缟纤龅姆N種原因我們無(wú)法100%排除惡性腫瘤的可能），首先要建議患者的就是定期回來(lái)復(fù)查CT，監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的改變。
此外，我總是告訴我的病人，表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)改變的特定組織增生一般都是腫瘤的癌前病變。與其坐等下次復(fù)查，病人可以更加積極主動(dòng)地降低風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮以下方法：
多運(yùn)動(dòng)，增進(jìn)健康狀況，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體整體免疫力，以增強(qiáng)儲(chǔ)備功能，以備將來(lái)與病魔搏斗。
多食用含大量抗氧化物質(zhì)的食物（例如葡萄籽或綠茶）。有證據(jù)顯示，抗氧化物質(zhì)這種純天然的物質(zhì)能夠阻止或推遲某些特定的細(xì)胞損傷。
總而言之，磨玻璃結(jié)節(jié)并不可怕。發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后應(yīng)當(dāng)立即就診，找到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生給予建議，規(guī)律進(jìn)行CT隨訪，有助于將肺癌扼殺在搖籃狀態(tài)。
Flores弗洛雷斯主任介紹：
拉賈·M·弗洛雷斯 (Dr. Raja Flores)，醫(yī)學(xué)博士，胸外科主任
拉賈·M·弗洛雷斯，醫(yī)學(xué)博士，是一名享譽(yù)全美的醫(yī)學(xué)專家，專注于胸外科和肺癌綜合診治領(lǐng)域。 他具有全世界最豐富的胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，曾受到鐘南山院士的邀請(qǐng)到中國(guó)講學(xué)和傳授又其奠基的肺癌切除術(shù)式。弗洛雷斯主任以高精準(zhǔn)的手術(shù)風(fēng)格聞名，對(duì)于老年人早期肺癌，和中青年晚期肺癌的診治都具有豐富經(jīng)驗(yàn)。
弗洛雷斯在哈佛醫(yī)學(xué)院接受了住院醫(yī)師培訓(xùn)及專科住院醫(yī)師培訓(xùn)，并在美國(guó)著名的癌癥中心（2014年全美癌癥?？婆琶谝坏募o(jì)念斯隆卡特琳癌癥中心）擔(dān)任10年的外科醫(yī)生和主任。 他目前是紐約西奈山醫(yī)院（紐約第三大醫(yī)院）胸外科大主任（Chair of Thoracic Department)，兼任紐約西奈山醫(yī)院伊坎醫(yī)學(xué)院心胸外科學(xué)教授。弗洛雷斯醫(yī)生是著名的胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)（VATS） 的奠基人。他的先驅(qū)性工作，確立了僅需三個(gè)小切口的微創(chuàng)手術(shù)，作為肺癌外科治療金標(biāo)準(zhǔn)的地位。 他同時(shí)被認(rèn)為是間皮瘤術(shù)中化療方案的先驅(qū)人物。他領(lǐng)導(dǎo)了許多重大項(xiàng)目，包括吉西他濱及順鉑的新輔助化療加上胸膜外全肺切除術(shù)及高劑量放療的臨床試驗(yàn)。弗洛雷斯編纂了超過(guò)210篇專著章節(jié)、綜述、專題論文。此外，他還是13個(gè)學(xué)術(shù)期刊的審稿人。他的卓越研究令他享譽(yù)全美，并被多次提名并獲得為Castle Connolly(卡思克魯力)頂級(jí)名醫(yī)（只收錄美國(guó)醫(yī)生的前5%），美國(guó)”最受病人選擇“獎(jiǎng)，“最佳外科手術(shù)獎(jiǎng)”。
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