病史簡述
李某，女，66歲
主訴：胸片肺部脹大已多年。
現(xiàn)病史：患者每年體檢都被告知胸片肺脹大，西醫(yī)告知患者（肺動脈)血壓高引起，無藥可醫(yī)。
過去史：高血壓(微)、蕁麻疹，無氣喘，二手煙煙民。
刻下：近日因咽痰哽，癢而微干咳，痰難出，爬三樓才偶喘，口干，二便平。
初診
2022-04-04
1.檢查
手潤，舌淡紅，苔薄膩，舌下紅絡(luò)增，右寸關(guān)浮滑數(shù)尺弱，左弦緩尺弱。
輔助檢查：（因私人公司，無胸片，口訴）
2.診斷
西醫(yī)：肺氣腫
中醫(yī)：太陽陽明太陰少陰合病，形氣同病
3.治療
越婢加?xùn)X湯3 木防己湯4 半夏1 杜仲1 淮牛膝1 桑寄生1 茯苓1 葶藶子1
單位克，科學(xué)中藥。
一日份，分三次，４天份（3*4）
回診
2022.04.09 3*7；
2022.04.16 3*7；
2022.04.23 3*14；
2022.06.02 3*14；
均隨証加減。
2022.07.23 其余癥均大減，改加入五子皺肺丸
越婢加?xùn)X湯3 木防己湯4 半夏1 補骨脂1 菟絲子2 車前子1 生地1 五味子1 淮牛膝1
單位克，科學(xué)中藥，一日份，分三次，14天份
病情轉(zhuǎn)歸
2022.8.20 公司再次健康檢查，告知胸片肺已正常，但心臟肥大。
班群討論節(jié)選
周莉蕙老師講解
01.為什么要中西匯通？
這門是中西匯通課，所以選了肺氣腫醫(yī)案。首先要了解肺氣腫西醫(yī)的病理，也就是這病的前世今生，它之發(fā)生發(fā)展過程及預(yù)后，我們中醫(yī)才能有更針對性的用藥，甚至尋求它之核心配伍，也就是要互參融通及匯通。
02.肺氣腫病因
1 抽煙-因香煙中含尼古丁物質(zhì)，其抑制纖毛運動，使痰液堆積不易排出，而致感染。
2 空氣污染-使黏液分泌物增加，變成慢性咳嗽，痰不易咳出。
3 感染-尤以上下呼吸道感染易發(fā)生(如:感冒、肺炎、支氣管炎)。
4 過敏-氣喘及過敏體質(zhì)易形成慢性呼吸道刺激而造成支氣管平滑收縮。
5 遺傳-抗胰蛋白脢缺乏癥。
6 老化之肺臟-功能退化所致。
03.肺氣腫病理
小氣道因為發(fā)炎或刺激收縮造成狹窄，如慢支炎或支氣管哮喘，使殘氣量增多，越積越多空氣在肺泡，會使肺泡破裂形成大的氣囊、肺的彈性減低、吐氣困難、不易咳嗽，形成桶狀胸。
殘氣量增多，肺的氣體交換有效率降低，氣化?。煌盃钚厥切钨|(zhì)病，所以肺氣腫，是形質(zhì)病，也是氣化病。而慢支炎、支氣管哮喘→肺氣腫→肺動脈高壓→右心室肥大→肺心病，是必經(jīng)發(fā)展的過程。就如同慢性肝炎→肝硬化→肝癌，一樣。
04.肺氣腫選藥特點
所以了解西醫(yī)的病理，中醫(yī)才能選出針對性的藥物，如：
1.小氣道的狹窄：麻黃、厚樸(擴張支氣管，促進腸道蠕動）。
2.殘氣量：半夏。
3.發(fā)炎：石膏。
麻黃、石膏、半夏，合起來，就是治療肺氣腫急性發(fā)作期的二個代表方：小青龍加石膏湯和越婢加半夏湯。
鑒別如下：
肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（慢性支氣管炎急性發(fā)作）
咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（治肺脹合并支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，要出現(xiàn)風(fēng)水、肺心病。）
越婢加半夏湯沒有桂枝芍藥及姜辛味，但重用麻黃六兩20g是腎上腺素，快速擴張支氣管，強心，所以最核心的就是麻黃的劑量，劑量小了不見效，而續(xù)命湯的麻黃是三兩，若在急性期需再加大劑量。石膏---監(jiān)制麻黃。姜、棗、草---和營衛(wèi)，加半夏去廢氣，斂肺。而此患者有咽癢欲咳，表示是還有余邪----風(fēng)邪，微干咳、痰難出，心下有水氣不多，故選用的處方是越婢加半夏湯。
4.化痰：皂莢(收縮肺排痰)，葶藶子(水飲凌心射肺，關(guān)閉水通道蛋白，化痰強心)。
5.肺動脈高壓：木防己湯、桂枝茯苓丸、地骨皮。
木防己湯組成：防己、桂枝、人參、石膏。
防己：降肺動脈壓，降門靜脈壓，降眼壓，抗纖維化，逆轉(zhuǎn)心臟異常的重構(gòu)，增強心臟的順應(yīng)性，促進心臟的舒張。
人參：強心，增真氣，改善心臟的代謝、促進心臟的收縮。
石膏：補充鈣質(zhì)，抗炎，治脈大拮抗麻黃副作用。
桂枝：興奮心臟的自主神經(jīng)浦肯野氏纖維，增強心臟的節(jié)律和心臟的收縮力。
心衰時心臟已經(jīng)被重構(gòu)了、是異常的，木防己湯可以逆轉(zhuǎn)心臟異常的重構(gòu)。
處方又加了茯苓，桂枝、茯苓是苓桂劑，鎮(zhèn)靜的藥。所以桂枝茯苓丸利用這二味藥，擴張子宮平滑?。ㄗ訉m肌瘤），尿道括約?。〝z護腺肥大)，擴張肺動脈平滑肌而降壓。
降肺動脈高壓，在氣分用木防己湯，在血分可用桂枝茯苓丸。第三個是瀉白散的地骨皮，也降肺動脈高壓。
6.肺心病，心衰：強心(桂枝、人參、防己、白朮、玉竹、桔梗、枳實、麥冬)，利尿(茯苓)，擴血管(白芍)，肺心同治。
05.病案思考
經(jīng)過幾次治療后，咳嗽及其它癥狀均已大減后，改加入調(diào)養(yǎng)的五子皺肺丸，補少陰腎。2022.8.20回診時，告知公司再次之健康檢查，其胸片之肺已正常，但心臟肥大。不敢相信肺脹是可治愈的？所以詢問程循江老師，解答如下：
如果肺氣腫（或者由于肺動脈高壓造成肺充血）或者肺心病不是很重，通過強心利尿（木防己湯），宣肺清熱化痰（越婢加半夏湯），肺充血改善后從影像上看體積縮小是完全可以做到的。但右心肥大，說明已經(jīng)合并肺心?。ù鷥斊冢梢苑涡耐?，木防己湯合越婢湯，后期多加復(fù)形質(zhì)（心肺）之藥。
06.總結(jié)
急性期：小青龍加石膏湯和越婢加半夏湯
遷延期：真武湯加姜辛味，苓甘姜辛味夏杏湯，金水六君煎 柴胡止咳湯
緩解期：健脾，補腎，活血
1.健脾，太陰
加減黃芪建中湯：桂枝10 芍藥20 生姜15 甘草6 大棗6 半夏10 黃芪6 人參6
黃芪建中湯后面的加減，療肺虛損不足，補氣加半夏三兩，半夏下氣，能夠讓肺里面的廢氣排出，那么它能夠吸進去的氧氣就更多。
桂枝配芍藥，在小青龍湯里是治療肺脹，桂枝還強心，芍藥斂肺和用半夏把排出廢氣。
短氣：加黃芪、人參補真氣，來緩解肺脹。
腹脹：加厚樸（擴張支氣管）、枳實，二者促進腸道蠕動，降低腹壓進而減低胸壓。
胸悶：加薤白、瓜蔞。
腹瀉：用薤白
便秘：瓜蔞
肺氣腫屬胸痹。
胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。
瘀血：加丹皮、桃仁。
小青龍湯加減，若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；麻黃致尿滯留，小腹?jié)M，去之加茯苓，可再加丹皮，桃仁合成桂枝茯苓丸。
2.補腎少陰
五子皺肺丸組成：紫石英30 五味子6 熟地30 車前子30 補骨脂10 山藥30 當(dāng)歸9 菟絲子30 紫河車6 桃仁6 山茱萸30 半夏9
山茱萸、熟地、山藥（三補，增加皮質(zhì)醇抗炎）
五味子：抗變態(tài)反應(yīng)，腎主納氣。紫石英重鎮(zhèn)，促進腎的納氣。
熟地、當(dāng)歸：增加皮質(zhì)酮，金水六君煎。
菟絲子、紫河車：孕激素，興奮呼吸中樞，增強肺把二氧化碳呼出去。
桃仁、當(dāng)歸：抗纖維化抗炎。
可加丹皮，芍藥。
半夏：促進廢氣的排出。
3.活血，桂枝茯苓丸
活血利水，可治肺紋理增粗紊亂，防肺氣腫進一步變肺心病。肺動脈高壓的原因有二：纖維化，紅血球增多，也可用桂枝茯苓丸降肺動脈壓。唇黑紫，有二種情況，缺氧及血瘀。
醫(yī)案整理編輯：周莉蕙、王偉
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