參考資料：成都鐵路局客運(yùn)處編《1980年以來(lái)鐵路客運(yùn)事故典型案例匯編》
西安站站前廣場(chǎng)
1999年3月2日17時(shí)40分，一列旅客列車(chē)從西安站（位于陜西省西安市新城區(qū)的特等車(chē)站）準(zhǔn)點(diǎn)發(fā)車(chē)，該列車(chē)執(zhí)行的是由寶雞站至連云港站的592次直快旅客列車(chē)的運(yùn)行任務(wù)，列車(chē)編組16輛，全部由配屬于鄭州鐵路局西安鐵路分局西安車(chē)輛段的25G型客車(chē)車(chē)廂組成，出發(fā)時(shí)的本務(wù)機(jī)車(chē)由配屬于鄭州鐵路局西安鐵路分局西安機(jī)務(wù)段的機(jī)車(chē)負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)，客車(chē)乘務(wù)由鄭州鐵路局西安分局寶雞客運(yùn)段包乘某組負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)。
25型客車(chē)車(chē)廂
……
3月3日0時(shí)30分，當(dāng)592次列車(chē)從洛陽(yáng)站發(fā)車(chē)后不久，某節(jié)硬臥車(chē)廂內(nèi)，1名剛從廁所如廁出來(lái)的老年女性乘客因?yàn)檎也坏阶约旱匿佄徽钡脠F(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，當(dāng)班列車(chē)員出崗巡查車(chē)廂的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了這一幕后，上前詢問(wèn)情況，但該老年女乘客表示忘記自己的鋪位在哪了，列車(chē)員遂詢問(wèn)她此行的目的地是何地，一邊根據(jù)其目的地再檢查車(chē)票來(lái)確認(rèn)該乘客的鋪位在哪（這也是查鋪位的正常操作）。
25型硬臥車(chē)內(nèi)部
不過(guò)，該老大娘說(shuō)出的地名讓列車(chē)員頓時(shí)丈二和尚摸不著頭腦，她報(bào)出的地名是“咸陽(yáng)”。
咸陽(yáng)？咸陽(yáng)！
咸陽(yáng)完全和這趟列車(chē)運(yùn)行方向南轅北轍啊，列車(chē)員追問(wèn)女乘客確認(rèn)是去咸陽(yáng)嗎？得到了肯定的回答，確實(shí)是去咸陽(yáng)。因此列車(chē)員得出了自己的判斷，這位老大娘上錯(cuò)了列車(chē)了，得趕緊通知列車(chē)長(zhǎng)。
隨即列車(chē)員將該老年女乘客領(lǐng)至列車(chē)長(zhǎng)所在的餐車(chē)，向列車(chē)長(zhǎng)簡(jiǎn)單地介紹了情況，并且該老年女乘客再度證實(shí)她去咸陽(yáng)，因此列車(chē)長(zhǎng)決定等列車(chē)抵達(dá)鄭州站時(shí)就將這名女乘客移交給鄭州站，讓鄭州站再將她安排上咸陽(yáng)方向的列車(chē)（在做出決定時(shí)列車(chē)的下一個(gè)?？寇?chē)站就是鄭州站）。
……
鄭州站站臺(tái)
2時(shí)27分，592次列車(chē)準(zhǔn)點(diǎn)駛?cè)豚嵵菡荆ㄎ挥诤幽鲜∴嵵菔卸邊^(qū)的特等車(chē)站），隨后這名老大娘被592次列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)口頭移交給了鄭州站站臺(tái)值班客運(yùn)員，并告知說(shuō)這名乘客要去咸陽(yáng)，請(qǐng)鄭州站幫助安排她登上最近停靠鄭州站、前往咸陽(yáng)方向去的列車(chē)。值班客運(yùn)員經(jīng)過(guò)核實(shí)，由煙臺(tái)方向開(kāi)來(lái)前往西安的569次列車(chē)將在3時(shí)14分?？苦嵵菡荆綍r(shí)候可以讓這位大娘搭乘569次列車(chē)前往西安，只要到了西安，再去咸陽(yáng)就非常方便了（西安距離咸陽(yáng)只有20公里左右，一天有許多班長(zhǎng)途客車(chē)能到咸陽(yáng)）。
2時(shí)37分，592次列車(chē)從鄭州站發(fā)車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行，送完車(chē)的值班客運(yùn)員對(duì)大娘說(shuō)：去地道口等候去西安的569次列車(chē)，等到3時(shí)14分569次列車(chē)進(jìn)站后他會(huì)跟569次列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)溝通交接讓她搭乘。
鄭州站站臺(tái)地道
囑咐完后值班客運(yùn)員就去忙別的事去了。
……
3時(shí)14分，當(dāng)569次列車(chē)駛?cè)豚嵵菡就＼?chē)后，值班客運(yùn)員來(lái)到地道口準(zhǔn)備領(lǐng)老大娘上站臺(tái)和569次列車(chē)列車(chē)長(zhǎng)辦交接時(shí)卻已經(jīng)發(fā)現(xiàn)地道口已經(jīng)不見(jiàn)老大娘的蹤影。
人——丟了！
……
回到592次列車(chē)上，當(dāng)1名老年乘客著急忙慌地找到列車(chē)長(zhǎng)，表示他的患有老年癡呆癥的老伴祝某不見(jiàn)了時(shí)，592次列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)意識(shí)到他好像做錯(cuò)了一件事，把這位老大爺?shù)睦习榉旁卩嵵菡玖恕?/p>
事兒大了。
家屬在報(bào)警時(shí)表示，祝某生活在咸陽(yáng)，此行是跟隨其老伴前往上海和兒女團(tuán)聚，他們先從咸陽(yáng)乘車(chē)到西安，然后持西安至徐州的硬臥車(chē)票登上了592次列車(chē)，準(zhǔn)備在徐州再換乘前往上海的列車(chē)。而當(dāng)祝某的老伴一覺(jué)睡醒后就發(fā)現(xiàn)祝某不見(jiàn)了！
老大娘的老伴兒和家屬向鐵路警方報(bào)案并聯(lián)系到鄭州站時(shí)，鄭州站值班員表示老太太已經(jīng)被送上開(kāi)往西安的569次列車(chē)；待再向569次列車(chē)列車(chē)長(zhǎng)和西安站值班員核實(shí)的時(shí)候，569次列車(chē)列車(chē)長(zhǎng)表示沒(méi)有在鄭州站接到老大娘，而西安站值班員則表示根本沒(méi)有從569次列車(chē)上接到老大娘！
這下祝大娘的家屬們徹底凌亂了。
隨后，鄭州鐵路局鄭州車(chē)務(wù)段和鄭州鐵路公安部門(mén)會(huì)同鄭州市公安部門(mén)在整個(gè)鄭州市及周邊縣市范圍內(nèi)對(duì)這名老大娘進(jìn)行了大規(guī)模的走訪和排查，但始終一無(wú)所獲，最終在半個(gè)月后鄭州市街頭某處發(fā)現(xiàn)了身份不明的老太，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去了生命體征，經(jīng)過(guò)家屬辨認(rèn)，正是半個(gè)月前在鄭州站走失的祝大娘。
該事故構(gòu)成旅客走失（致死）一般事故。
經(jīng)過(guò)調(diào)查，事故過(guò)程基本還原如下，患有老年癡呆癥的祝某跟隨老伴搭乘592次列車(chē)前往徐州的途中，祝某在老伴熟睡時(shí)起身如廁，如廁后因不記得自己的床鋪向當(dāng)班列車(chē)員求助，并說(shuō)出了其自認(rèn)為的“家”的所在地咸陽(yáng)，引起了列車(chē)員的誤解，誤認(rèn)為祝某乘錯(cuò)了車(chē)，隨后將其交給了592次列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)，列車(chē)長(zhǎng)在沒(méi)有認(rèn)真了解情況的前提下，將祝某口頭移交鄭州站，沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行任何書(shū)面交接程序。隨后鄭州站值班員告訴祝某到地道口等候去西安的569次列車(chē)，致使祝某在鄭州站走失。并在祝某走失后向警方提供虛假證詞，謊稱(chēng)將祝某送上了569次列車(chē)，嚴(yán)重誤導(dǎo)了查找方向，延誤了查找時(shí)間，導(dǎo)致祝某半個(gè)月后死于鄭州市街頭，給乘客家屬造成不可挽回的損失，給鐵路方面帶來(lái)極壞的社會(huì)影響。
調(diào)查認(rèn)為，雖然祝某的死亡和鐵路方面沒(méi)有直接關(guān)系，但確實(shí)因?yàn)猷嵵菡痉矫婧?92次列車(chē)方面的共同失職造成祝某在鄭州站走失，間接造成其死亡。此事系系站車(chē)工作人員違規(guī)作業(yè)、工作失職造成的間接責(zé)任事故。
592次列車(chē)的當(dāng)班列車(chē)長(zhǎng)在和鄭州站值班員辦理站車(chē)旅客交接時(shí)不按照規(guī)定編制客運(yùn)記錄，而是口頭將祝某移交鄭州站了事；鄭州站當(dāng)班值班客運(yùn)員在看出祝某舉止異于常人，且屬于“老弱病婦幼”類(lèi)別范圍內(nèi)的“重點(diǎn)旅客”的情況下違反規(guī)定，將她獨(dú)自留在地道口，處在無(wú)人監(jiān)護(hù)的危險(xiǎn)處境下，直接導(dǎo)致不具備完全行為能力的祝某從鄭州站走失。事后面對(duì)詢問(wèn)為了逃避責(zé)任竟然作偽證、誤導(dǎo)查找方向，延誤查找時(shí)間，終致使祝某無(wú)法盡快被找到最終死在鄭州市街頭，造成嚴(yán)重后果。
事故被定為鄭州鐵路局直屬鄭州站負(fù)主要責(zé)任、鄭州鐵路局西安鐵路分局寶雞客運(yùn)段負(fù)重要責(zé)任。
本廠長(zhǎng)繪制的25B型客車(chē)車(chē)廂等比例側(cè)視圖
本廠長(zhǎng)繪制的25G型客車(chē)車(chē)廂等比例側(cè)視圖
鄭州站當(dāng)班值班客運(yùn)員被處以開(kāi)除路籍、移送司法機(jī)關(guān)追究其作偽證的刑事責(zé)任（僅僅是丟了乘客還不至于讓值班員吃官司，但其作偽證的行為涉及刑事犯罪），鄭州站站長(zhǎng)、黨委書(shū)記、當(dāng)班站臺(tái)客運(yùn)員等相關(guān)人員被處以行政警告至行政撤職不等的行政處分；592次列車(chē)當(dāng)班列車(chē)長(zhǎng)被處以行政記大過(guò)處分并待崗；鄭州鐵路局西安分局寶雞客運(yùn)段段長(zhǎng)、書(shū)記、分管副段長(zhǎng)、車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、書(shū)記等相關(guān)人員被處以通報(bào)批評(píng)至行政記過(guò)不等的行政處分；鄭州鐵路局時(shí)任局長(zhǎng)、書(shū)記和西安鐵路分局的局長(zhǎng)和書(shū)記皆被處以在鐵道部?jī)?nèi)通報(bào)批評(píng)處分。
另外，祝某走失事件中的經(jīng)濟(jì)賠償由鄭州鐵路局承擔(dān)（具體數(shù)額不詳）。
最后，事故調(diào)查委員會(huì)對(duì)本次事故總結(jié)了三點(diǎn)教訓(xùn)：
1、各車(chē)站、車(chē)務(wù)段和客運(yùn)段人員要樹(shù)立旅客至上的服務(wù)觀念和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作精神，對(duì)待患有精神疾病、無(wú)行為能力的旅客要按章采取及時(shí)有效措施，正確妥善處臵。
給重點(diǎn)旅客進(jìn)行協(xié)助的站臺(tái)值班客運(yùn)員
2、各車(chē)站、車(chē)務(wù)段和客運(yùn)段要認(rèn)真落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)要求，做到對(duì)重點(diǎn)旅客的“三知三有” （對(duì)重點(diǎn)旅客應(yīng)做到：知座席、知到站、知困難，有登記、有服務(wù)、有交接），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行核實(shí)，需辦理站車(chē)交接的要按章編制客運(yùn)記錄。
給重點(diǎn)旅客進(jìn)行協(xié)助的站臺(tái)值班客運(yùn)員
列車(chē)長(zhǎng)和車(chē)站值班員在做重點(diǎn)旅客的站車(chē)交接手續(xù)
3、各車(chē)站、車(chē)務(wù)段和客運(yùn)段負(fù)責(zé)干部在發(fā)現(xiàn)工作失誤后，必須要實(shí)事求是、如實(shí)反映、及時(shí)補(bǔ)救，堅(jiān)決杜絕說(shuō)謊話、訂立攻守同盟和做假證現(xiàn)象。
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