急診7點夜班接班，交班時白班醫(yī)生尤其強調(diào)要注意一名胸痛患者的結(jié)果回報，再次簡單詢問病人基本情況后，我查閱了患者病歷。
患者男性，52歲，2天前患者進食后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，間斷發(fā)作，程度較重，逐漸向左下腹轉(zhuǎn)移，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物3次，伴發(fā)熱，體溫最高至38.0℃，無腹瀉、便秘、黑便，無胸悶、咳嗽、咳痰等，3小時前患者上述癥狀較前加重，伴頭暈、肢體無力，來診。
既往冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài)3年，規(guī)律服用藥物；高血壓病史10年，目前應(yīng)用“苯磺酸左氨氯地平2.5mg 1/日”，自訴血壓控制在140-150/70-85mmHg左右；2型糖尿病病史11年，目前應(yīng)用50R精蛋白胰島素12U早晚各一次，自訴血糖控制不清。
查體：神志清楚，急性痛苦面容，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟，左下腹壓痛明顯，未聞及異常包塊。
接診后完善心電圖、血常規(guī)、急診全項、肌鈣蛋白、心臟超聲、凝血四項、快速D-二聚體檢測、淀粉酶等檢驗，基于患者病情，完善腹盆腔及腎臟CT檢查。
期間患者腹痛不止，遂予以曲馬多肌肉注射對癥處理。
血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.18×109/L↑，中性粒細胞90.7%↑，血紅蛋白150g/L，血小板301×109/L，C反應(yīng)蛋白4.35mg/L。急診全項：血鉀6.1mmol/L↑，二氧化碳結(jié)合力6.9mmol/L↓，陰離子間隙30.22↑，滲透壓305.6mOsm/L，尿素9.62mmol/L↑，血糖17.78mmol/L↑，淀粉酶189U/L↑,余未見異常，肌鈣蛋白、凝血四項、D-二聚體、心臟超聲、腹盆部及腎臟CT未見明顯異常。心電圖提示竇性心動過速。（見圖1）結(jié)合上述結(jié)果，我們立即給患者完善了血氣分析：pH值6.93（低于極限報危急值）↓，二氧化碳分壓13.56mmHg（低于極限報危急值）↓，氧分壓138.68mmHg↑，實際碳酸氫鹽2.80mmol/L（低于極限報危急值）↓，鉀離子濃度5.99mmol/L↑，葡萄糖18.33mmol/L↑，乳酸2.09mmol/L↑。患者初為胸痛，向左下腹轉(zhuǎn)移，還有惡心、嘔吐，乍一看似乎不像是內(nèi)分泌科的疾病，但患者血糖控制欠佳，再結(jié)合以上檢驗結(jié)果，我們不禁懷疑，患者可能是糖尿病酮癥酸中毒！遂立即完善血酮檢測，補液同時予以125ml即6.25g碳酸氫鈉靜點糾酸，尼松止痛治療，患者癥狀隨即得到緩解。此時血酮結(jié)果回報，5.71mmol/L↑。果然！遂立即請內(nèi)分泌科醫(yī)生急會診。內(nèi)分泌科會診追問胰島素應(yīng)用劑量，自訴1周前應(yīng)用方案為50R精蛋白胰島素16U，考慮腹痛與酮癥酸中毒相關(guān)性大，轉(zhuǎn)入專科進行下一步治療。2型糖尿病日益增加，應(yīng)用藥物及胰島素降糖普遍存在，其最常見的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及高滲高血糖綜合征。目前認為常見的誘因包括感染、應(yīng)激及多原因?qū)е陆堤遣蛔恪?/strong>關(guān)于DKA引起的腹痛，目前病因不明，可能涉及自身免疫、腸道病毒及遺傳易感等，較為認可的機制是：DKA患者發(fā)生代謝性酸中毒，血PH升高，H+蓄積，進而致痛；
代謝性酸中毒往往合并高鉀血癥，一定條件下濃度較高的鉀離子可成為內(nèi)源性致痛物質(zhì)，其腹痛程度與酸中毒的嚴重性密切相關(guān)；
血液中滲透壓升高，加重腹膜及腸系膜脫水，發(fā)生所謂的干性腹膜炎引起腹痛。
DKA早期臨床表現(xiàn)即糖尿病癥狀加重，出現(xiàn)酸中毒后可表現(xiàn)為深大呼吸、嗜睡、意識障礙、呼氣可有爛蘋果味，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹痛，類似于急腹癥。對于疑似急腹癥患者應(yīng)特別注意診斷與鑒別診斷，DKA所致腹痛及其化驗指標，主要需要與急性胰腺炎（AP）相鑒別，兩者在治療上相差甚遠，盡早完成診斷尤為重要。DKA起病急驟、病情進展快、預(yù)后兇險，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診。針對其臨床表現(xiàn)，應(yīng)特別注意強調(diào)完善血糖、尿酮體及淀粉酶等檢測。一旦明確診斷，應(yīng)及時全力救治，否則患者可在短時間內(nèi)出現(xiàn)全身多器官功能衰竭，甚至短期內(nèi)死亡。臨床工作中對于不明原因引起的腹痛患者，應(yīng)重視其糖尿病病史的追問，完善患者血糖、血酮的檢測；如若不能完全排除DKA所致腹痛時，嚴禁外科手術(shù)，以免加重病情，誘發(fā)嚴重并發(fā)癥。盡早明確腹痛原因，以方便治療，減少患者痛苦時間。[1]葉文慧,麥華超,陳文俊.以急腹癥起病的暴發(fā)性1型糖尿病一例[J].臨床內(nèi)科雜志,2021,38(04):277-278.
[2]張朝群.急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2020,12(22):109-110.[3]趙亮.糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛的發(fā)病機制與急腹癥的鑒別要點及診療體會分析[J].糖尿病新世界,2020,23(09):183-185.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2020.09.183.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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