應用人工膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)晚期病變
發(fā)表時間：2005-12-23 點擊 4608 次
人工膝
關節(jié)置換術的起步比人工髖關節(jié)置換晚10年。從上世紀70年代初，美國人John Insall提出的全髁置換開始標志著現(xiàn)代人工膝關節(jié)置換術的開展。期間人工膝關節(jié)的發(fā)展也經歷了一個較長的過程，隨著人們對膝關節(jié)生物力學研究的不斷深入，人工膝關節(jié)假體設計理念不斷更新，手術技術日趨成熟，手術效果肯定。目前人工全膝關節(jié)置換術被認為是治療終末期或嚴重的膝關節(jié)炎最有效、最成功的手術之一。初次全膝關節(jié)置換的長期隨訪，其臨床效果令人鼓舞。Archibeck, Ritter等報告10～15年隨訪資料，手術成功率達95～98%。在一些先進的發(fā)達國家，每年有大量的患者接受人工全膝關節(jié)置換術，在許多國家每年全膝關節(jié)置換的數(shù)量甚至已經超過全髖關節(jié)置換。
全髁假體設計的改進：縱觀膝關節(jié)假體設計開發(fā)的歷史，現(xiàn)代假體的設計
要求置換后的膝關節(jié)能更好的恢復膝關節(jié)本身的運動學特性，同時要求減少關節(jié)假體接觸面之間的應力，減少假體磨損。在實際設計中要兼顧以上要求具有相當?shù)碾y度，為減少股骨髁金屬假體和脛骨平臺聚乙烯假體之間的壓應力，需增加假體間的接觸面積，使假體更匹配。但隨之而來的問題是假體對關節(jié)運動的限制也增加，脛骨假體與脛骨界面間的應力也增加。反之如增加關節(jié)的活動自由度，減少脛骨假體與脛骨界面之間的應力，需減少股骨髁與脛骨假體間的接觸面積。但帶來的代價是脛骨聚乙烯假體的接觸應力增加，這樣勢必增加聚乙烯分層破裂。因此，假體設計中的低應力與活動自由度之間的矛盾始終無法完全解決，而只能在設計中尋找兩者的平衡點。
活動載荷假體——在70年代后期開始的活動載荷假體設計改變了以往傳統(tǒng)的膝關節(jié)假體的設計模式，其通過聚乙烯在金屬底托之間呈現(xiàn)光滑的活動平面，允許聚乙烯在金屬底托表面上旋轉和前后運動。從理論上該設計可使正常膝關節(jié)運動步態(tài)中所產生的剪切力和扭轉力傳遞到膝關節(jié)周圍的軟組織，而不是傳遞到假體各接觸部件或假體與骨之間界面，從而使聚乙烯磨損和假體松動減少到最低程度?；顒虞d荷膝關節(jié)假體的代表LCS假體在臨床應用25年以后，長期隨訪獲得令人滿意的手術效果，因而近年在臨床上也有不斷推廣的趨勢。高屈曲度假體——通常，膝關節(jié)假體的設計允許膝關節(jié)有0~120度的運動，在超過120度的屈曲運動時，股骨后髁的假體弧度已經結束，此時假體之間的接觸表現(xiàn)為股骨后髁假體邊緣與脛骨聚乙烯的點狀接觸，接觸面應力大，因而多表現(xiàn)出脛骨聚乙烯后側的早期磨損。改進的高屈曲度設計通過增加股骨后髁的截骨量，而使股骨假體后髁厚度增加，延長后髁弧度，因而在膝關節(jié)屈曲120~150度范圍內假體之間仍然保持面—面接觸，減少了聚乙烯表面的應力，從而在理論上減少了膝關節(jié)極度屈曲時的假體磨損。此類設計在亞洲患者十分受歡迎，由于生活習慣上與歐美病人的差異，亞洲患者對手術后膝關節(jié)的屈曲要求更高，采用該設計后能更多的滿足患者對高屈曲膝關節(jié)運動的需求。目前，蔡教授一般均為病人選用具有旋轉平臺的或高屈曲度的人工膝關節(jié)假體。
手術技術：與全髖關節(jié)置換比較，全膝關節(jié)置換手術對關節(jié)周圍軟組織的平衡、手術截骨的精度要求更高。因此，術前仔細評估患者關節(jié)畸形程度、術前模板測量、詳盡的術前計劃可大大減少手術的困難。手術操作中軟組織平衡是手術成功的關鍵。
對于嚴重的膝內外翻畸形和屈曲畸形的患者，軟組織松解平衡應有計劃、分步驟地進行，每完成一步都要進行測量，要做到既糾正到位，又不可過度糾正造成關節(jié)繼發(fā)不穩(wěn)定。股骨、脛骨要求對線準確，保證假體植入后股骨頭中心、膝關節(jié)中心和踝關節(jié)中心位于一直線。同時需注意股骨假體的外旋位植入和脛骨假體的后傾位植入，減少術后髕前疼痛、髕骨脫位和膝關節(jié)屈曲不良的并發(fā)癥。在手術中是否保留后交叉韌帶一直存在爭論。后交叉韌帶除了是膝關節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶結構外，同時還是膝關節(jié)屈曲運動保證股骨髁后移的重要結構，因此理論上
保留后交叉韌帶可使膝關節(jié)運動特性更佳。但在實際手術操作中，由于患者本身膝關節(jié)后交叉韌帶自身條件的改變或手術中后交叉韌帶張力的調整等問題，后交叉韌帶并不能完全發(fā)揮其作用，Stiehl和Dennis觀察到保留后交叉韌帶的假體屈曲運動時股骨髁不是后移而是前移，運動學特性的異常比不保留后交叉韌帶更明顯。因而近來不保留后交叉的后穩(wěn)定型假體的應用又有上升的趨勢，根據(jù)對病人療效的觀察，蔡教授也傾向于為病人選用后穩(wěn)定型全膝關節(jié)置換。
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