當(dāng)前,估計我國高血壓患病人數(shù)達2.7億,已成為我國家庭和社會的沉重負擔(dān)?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作,可早期識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉(zhuǎn)診。《國家基層高血壓防治管理指南2017》的制定,可有效支持基層高血壓管理。
基層高血壓管理目標是降壓達標,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,具體管理流程圖如圖1所示。
圖1:基層高血壓管理流程圖。
診療關(guān)鍵點:
(1)血壓測量“三要點”:安靜放松,位置規(guī)范,讀數(shù)精準;
(2)診斷要點:診室血壓為主,140/90 mmHg為界,非同日三次超標確診;
(3)健康生活方式“六部曲”:限鹽減重多運動,戒煙限酒心態(tài)平;
(4)治療“三原則”:達標、平穩(wěn)、綜合管理;
(5)基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群:起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。
要點一:高血壓診斷
一、血壓測量
1.測量方式
(1)診室血壓:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù);
(2)家庭自測血壓:作為患者自我管理的主要手段,也可用于輔助診斷;
(3)動態(tài)血壓監(jiān)測:有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用,作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。
2.測量儀器
(1)選擇經(jīng)認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計,定期校準。
(2)袖帶的大小適合患者上臂臂圍,袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑,常規(guī)袖帶長22~26 cm,寬12 cm,上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。
3.測量方法
規(guī)范測量“三要點”:安靜放松,位置規(guī)范,讀數(shù)精準(圖2)。
(1)安靜放松
去除可能有影響的因素(測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等,排空膀胱),安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位,雙腳平放于地面,放松且身體保持不動,不說話。
(2)位置規(guī)范
上臂袖帶中心與心臟(乳頭水平)處于同一水平線上(水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平);袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm(約兩橫指),松緊合適,可插入1~2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時,聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處,勿綁縛于袖帶內(nèi)。
(3)讀數(shù)精準
電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值;水銀柱血壓計,放氣過程中聽到的第1音和消失音(若不消失,則取明顯減弱的變調(diào)音)分別為收縮壓和舒張壓,眼睛平視水銀柱液面,讀取水銀柱凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值,即以0、2、4、6、8結(jié)尾,如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值。
注意:
①首診測量雙上臂血壓,以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg,應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。
②確診期間的血壓測量,需間隔1~2分鐘重復(fù)測量,取兩次讀數(shù)的平均值記錄;若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上,應(yīng)測量第3次,取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。
二、診斷標準
1.以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)。
首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次,非同日3次測量均達到上述診斷界值,即可確診;
若首診收縮壓≥ 180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg,伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診;無明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復(fù)測仍達此標準,即可確診,建議立即給予藥物治療。
2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1;無條件的,建議轉(zhuǎn)診。
表1:診室及診室外高血壓診斷標準
3.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。
4.特殊定義
(1)白大衣高血壓:反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高,而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。
(2)單純性收縮期高血壓:收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg。
三、評估
目的是評估心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況,是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。
1.病史
既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥;高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史;吸煙、飲酒史。
2.體格檢查
血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍,確認有無下肢水腫等。
3.輔助檢查
血常規(guī)、尿常規(guī)、生化(肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂)、心電圖(識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等)。
有條件者可選做:動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。
要點二:轉(zhuǎn)診
需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪,了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果,達標者恢復(fù)常規(guī)隨訪,預(yù)約下次隨訪時間;如未能確診或達標,仍建議在上級醫(yī)院進一步治療。
一、初診轉(zhuǎn)診
1.血壓顯著升高≥180/110 mmHg,經(jīng)短期處理仍無法控制;
2.懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況;
3.妊娠和哺乳期女性;
4.發(fā)病年齡<30歲;
5.伴蛋白尿或血尿;
6.非利尿劑引起的低血鉀;
7.陣發(fā)性血壓升高,伴頭痛、心慌、多汗;
8.雙上肢收縮壓差異>20 mmHg;
9.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。
二、隨訪轉(zhuǎn)診
1.至少三種降壓藥物足量使用,血壓仍未達標;
2.血壓明顯波動并難以控制;
3.懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng);
4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。
三、下列嚴重情況建議急救車轉(zhuǎn)診
1.意識喪失或模糊;
2.血壓≥180/11 0mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐,或突發(fā)言語障礙和(或)肢體癱瘓;
3.血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛;
4.血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難,或不能平臥;
5.胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘,伴大汗,心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診,考慮溶栓或行急診冠脈介入治療;
6.其他影響生命體征的嚴重情況,如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快,突發(fā)全身嚴重過敏反應(yīng)等。
來源:國家基層高血壓防治管理指南