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充血心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量絕對(duì)或相對(duì)低于機(jī)體代謝需要和心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)以組織血流灌注不足以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。

　　1、基本病因

　　(1)原發(fā)心肌損害，導(dǎo)致心肌喪失及其間質(zhì)異常。

　　(2)心臟壓力負(fù)荷和(或)容量負(fù)荷過(guò)度。

　　(3)心臟舒張充盈受限。

　　2、常見(jiàn)誘因

　　(1) 感染，尤以肺部感染為最常見(jiàn)誘因。

　　(2)體力活動(dòng)過(guò)度和情緒激動(dòng)。

　　(3)妊娠和分娩。

　　(4)輸液過(guò)多和(或)過(guò)快。

　　(5)心律失常，既可作為病因，亦可作為誘發(fā)因素。

　　(6)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

　　肺部感染 充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血，這增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要因子。


58題，活動(dòng)時(shí)呼吸困難，休息后馬上緩解，不是呼吸道疾病，而是心源性哮喘。又叫勞力性呼吸困難。是心功能不全的癥狀?！?br>
勞力性呼吸困難：開(kāi)始僅在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。

勞力性呼吸困難的病因
　　心源性呼吸困難最先出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難。急性或慢性肺瘀血和肺活量減低也引起勞力性呼吸困難。
　　心源性呼吸困難主要由左心和(或)右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。
　　左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽
張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少;④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。
　　左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。因活動(dòng)時(shí)加重心臟負(fù)荷，機(jī)體耗氧量增加;坐位時(shí)下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度;同 時(shí)坐位時(shí)膈位置降低，膈肌活動(dòng)增大，肺活量可增加10%～30%，因此，病情較重病人，常被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。
　　急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)生，稱(chēng)夜間陣發(fā)性呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高， 冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，心功能降低;②小支氣管收縮，肺泡通氣減少;③仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中樞敏感 性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血程度加重、缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。發(fā)作時(shí)，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、緩解;重者高度氣喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕性?音，心率增快，有奔馬律。此種呼吸困難，又稱(chēng)“心源性哮喘”(cardiac asthma)，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。
　　右心衰竭時(shí)呼吸困難的 原因主要是體循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn) 物增多，刺激呼吸中樞;③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺受壓氣體交換面積減少。臨床上主要見(jiàn)于慢性肺心病;滲出性或縮窄性心包炎，無(wú)右心 衰竭，其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是由于大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。

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      心功能分級(jí)

心功能分級(jí)是一種評(píng)估心功能受損程度的臨床方法，心臟疾病患者按心功能狀況分級(jí)可以大體上反映病情嚴(yán)重程度，對(duì)治療措施的選擇、勞動(dòng)能力的評(píng)定、預(yù)后的判斷等有實(shí)用價(jià)值。目前常用的評(píng)定方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)提出的NYHA心功能分級(jí)，此外還有Killip心功能分級(jí)、Forrest心功能分級(jí)、6min步行心功能分級(jí)、Weber心功能分級(jí)等。

1．NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ分級(jí)

　　1928年紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）提出，幾經(jīng)更新，逐步完善，臨床上沿用至今。該分級(jí)適用于單純左心衰竭、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)。

　?。?）Ⅰ級(jí) 患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　?。?）Ⅱ級(jí) 患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　?。?）Ⅲ級(jí) 患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　?。?）Ⅳ級(jí) 患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。

2．NYHA心功能A～D分級(jí)

　　為了對(duì)心功能分級(jí)進(jìn)行補(bǔ)充，根據(jù)客觀檢查結(jié)果（如心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、X線(xiàn)、心臟超聲、放射學(xué)顯像等）對(duì)心功能不全患者心功能進(jìn)行第二類(lèi)分級(jí)，2002美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA)將此分級(jí)做了更新。

　?。?）A級(jí) 心力衰竭高危患者，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，也無(wú)癥狀。

　?。?）B級(jí) 已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀。

　　（3）C級(jí) 過(guò)去或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害。

　　（4）D級(jí) 終末期心力衰竭，需要特殊的治療措施。

3．Killip心功能分級(jí)

　　急性心肌梗死引起的心功能不全采用1967年Killip等提出的分級(jí)法（Killip分級(jí)）。

　?。?）Ⅰ級(jí) 無(wú)心力衰竭，沒(méi)有心功能不全的臨床表現(xiàn)。

　　（2）Ⅱ級(jí) 有心力衰竭，肺部啰音范圍<50%肺野，出現(xiàn)第三心音，靜脈壓升高。

　?。?）Ⅲ級(jí) 嚴(yán)重心力衰竭，肺部啰音范圍>50%肺野。

　?。?）Ⅳ級(jí)心源性休克，低血壓、外周血管收縮的表現(xiàn)，如少尿、發(fā)紺和出汗。

4．Forrest心功能分級(jí)

　　1977年Forrest等提出了血流動(dòng)力學(xué)的心功能分級(jí)，適用于應(yīng)用心導(dǎo)管的急性心肌梗死患者。

　?。?）Ⅰ級(jí)心臟指數(shù)>2.2L/（min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg。

　　（2）Ⅱ級(jí) 心臟指數(shù)>2.2L/（min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg。

　?。?）Ⅲ級(jí) 心臟指數(shù)≤2.2L/（min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg。

　　（4）Ⅳ級(jí) 心臟指數(shù)≤2.2L/（min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg。

　　2003年國(guó)外學(xué)者根據(jù)末梢循環(huán)灌注及肺淤血情況對(duì)心功能不全患者進(jìn)行臨床心功能分級(jí)，分為Ⅰ級(jí)（皮膚干、溫暖），Ⅱ級(jí)（皮膚濕、溫暖），Ⅲ級(jí)（皮膚干冷）和Ⅳ級(jí)（皮膚濕冷），此類(lèi)分級(jí)是由Forrest心功能分級(jí)演變而來(lái)。

5．6分鐘步行心功能分級(jí)

　　6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）能較好地反映患者生理狀態(tài)下的心功能，是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全的臨床試驗(yàn)，常用的分級(jí)方法為：I級(jí)（<300m）；Ⅱ級(jí)（300～374．9m）；Ⅲ級(jí)（375～449．9m）；Ⅵ級(jí)（≥450m）。

6．Weber心功能分級(jí)

　　Weber KT等于20世紀(jì)80年代年提出了按照峰值攝氧量以及無(wú)氧閾水平進(jìn)行心功能分級(jí)的新方法，評(píng)價(jià)結(jié)果較為客觀，更有助于判定患者的病情和預(yù)后，對(duì)于生存期的預(yù)測(cè)更精確。

　?。?）A級(jí) 無(wú)或輕度心功能損害，最大耗氧量>20ml/（kg·min），無(wú)氧閾>14ml/（kg·min）,心臟指數(shù)峰值>8ml/（min·m2）。

　?。?）B級(jí) 輕度至中度心功能損害，最大耗氧量16～20ml/（kg·min），無(wú)氧閾11～14ml/（kg·min），心臟指數(shù)峰值6～8ml/（min·m2）。

　?。?）C級(jí) 中度及重度心功能損害，最大耗氧量10～15ml/（kg·min），無(wú)氧閾8～10ml/（kg·min），心臟指數(shù)峰值4～5ml/（min·m2）。

　?。?）D級(jí) 重度心功能損害，最大耗氧量<10ml/（kg·min），無(wú)氧閾<8ml/（kg·min），心臟指數(shù)峰值<4ml/（min·m2）。

臨床意義

心功能分級(jí)可以用于評(píng)價(jià)心臟疾病患者的心功能，并指導(dǎo)患者的日?；顒?dòng)和康復(fù)治療，正確和客觀地評(píng)估心功能狀況同樣有助于臨床治療以及判斷預(yù)后。

注意事項(xiàng)

根據(jù)患者主觀癥狀評(píng)定心功能分級(jí)時(shí)，應(yīng)注意可能有時(shí)癥狀和與客觀檢查有很大的差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。