型冠心病的治療主要有藥物和手術(shù)治療兩種方式，其中手術(shù)治療包括外科的搭橋手術(shù)以及內(nèi)科的冠脈介入手術(shù)。藥物治療是冠心病治療的基礎(chǔ)，無(wú)論是否手術(shù)，得了冠心病，吃藥是不可避免的。毫不夸張地說(shuō)，你可以忘了吃飯，但是不能忘了吃藥。那么，冠心病患者，哪些藥是必須吃的呢？每種藥什么時(shí)候服用最合適？

得了冠心病，都要吃哪些藥？

得了冠心病，要吃的藥主要包括兩種類型：其一是預(yù)防急性心肌梗死的藥物；其二是改善心肌缺血，防止心絞痛的藥物。

一、預(yù)防急性心肌梗死的藥物

急性心肌梗死是冠心病的一種類型，也是最嚴(yán)重的一種。急性心肌梗死可以理解為冠心病的惡化。冠心病的治療，很大一部分是為了預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。

（一）抗血小板藥物

冠心病發(fā)病的本質(zhì)是動(dòng)脈斑塊的產(chǎn)生，而急性心肌梗死的發(fā)病絕大部分是因?yàn)榘邏K的破裂，導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成后導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的完全堵塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血死亡。抗血小板藥物的作用就是預(yù)防血小板的聚集。

對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，抗血小板藥物是必須長(zhǎng)期服用的一種藥物。長(zhǎng)期服用的意思差不多就是從確診冠心病開(kāi)始，一直服用到生命的盡頭。

1、雙抗

抗血小板藥物目前臨床上常用的主要是3種，分別是阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。雙抗就是指同時(shí)使用兩種抗血小板藥物，可以降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)27%左右。雙抗其中一種是阿司匹林，另外一種可以選擇氯吡格雷或者替格瑞洛。

以下情況需要使用雙抗：

• 確診急性冠脈綜合征后，無(wú)論是否進(jìn)行支架治療，都要雙抗治療至少1年。急性冠脈綜合征指的是冠脈斑塊不穩(wěn)定的情況，包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死。
• 冠心病介入治療后，如果放了支架，一般雙抗至少1年，如果放了藥物球囊，雙抗3個(gè)月作用。

氯吡格雷VS替格瑞洛

• 替格瑞洛進(jìn)入體內(nèi)直接發(fā)揮作用，相對(duì)于氯吡格雷，抗血小板起效快、效果更好，但是出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高一些。
• 氯吡格雷是前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后需要進(jìn)過(guò)細(xì)胞色素P450（CYP2C19）代謝后才能發(fā)揮抗血小板作用。但是有些人CYP2C19基因缺失或者代謝不良，則可能導(dǎo)致氯吡格雷抵抗，也就是說(shuō)氯吡格雷吃進(jìn)去了，但是沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。氯吡格雷抵抗發(fā)生率在4%~30%左右。
• 另外，由于抗血小板藥物對(duì)胃腸道有影響，有些人服用氯吡格雷可能會(huì)合并一些抑酸藥。其中奧美拉唑和埃索美拉唑會(huì)和氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19，導(dǎo)致氯吡格雷效果變差，一般兩種不合用。

以下情況考慮使用替格瑞洛：

• 既往心肌梗死的，合并糖尿病或者冠脈多支病變，再次心肌梗死、腎功能不能的。

2、單抗

• 單抗就是使用一種抗血小板藥物，一般來(lái)說(shuō)首選阿司匹林，如果患者出現(xiàn)阿司匹林過(guò)敏、服用阿司匹林后出現(xiàn)胃腸道出血的，可以考慮使用氯吡格雷代替。
• 事實(shí)上，氯吡格雷效果比阿司匹林要好，而且對(duì)胃腸道的刺激更小，是可以直接使用氯吡格雷單抗的，只是氯吡格雷價(jià)格會(huì)比阿司匹林要貴一些。

（二）他汀類藥物

• 他汀類具有降低膽固醇、抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用，是另一種冠心病患者必須長(zhǎng)期服用的藥物。他汀類藥物臨床上常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
• 研究表明，低密度脂蛋白是膽固醇里面導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊最主要的原因。因此，低密度脂蛋白也是治療冠心病的靶點(diǎn)。對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，低密度脂蛋白至少控制在1.8以下，能夠進(jìn)一步降低更好，獲得的好處更多。

（三）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）

• ACEI/ARB類藥物是一種降壓藥，ACEI常見(jiàn)的藥物有雷米普利、培哚普利、貝那普利等。ARB常用藥物包括纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦等。
• ACEI/ARB雖然是降壓藥，但是同時(shí)能夠預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。比如雷米普利可以降低心血管事件22%，培哚普利可以降低心血管事件20%。（心血管事件指的是心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等）。

ACEI/ARB是降壓藥，如果冠心病合并高血壓的，自然是首選藥物。但是如果沒(méi)有合并高血壓，并不是所有的冠心病患者都需要使用。

（四）β受體阻滯劑

• β受體阻滯劑也是一種降壓藥。主要通過(guò)降低心率，來(lái)降低心肌的耗氧量，降低血壓。它不但能夠預(yù)防心肌梗死，而且能夠減輕心絞痛的癥狀。

β受體阻滯劑能夠預(yù)防心肌梗死，也能減輕心絞痛的癥狀，冠心病患者如果沒(méi)有禁忌癥，基本上都需要使用。

但是因?yàn)闀?huì)降低心率，所以有些患者是不能使用的。比如本身導(dǎo)致心率慢的疾?。ú「]綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯），還有哮喘也是不能用的。

二、改善心肌缺血癥狀，減輕心絞痛的藥物

冠心病的主要癥狀就是心絞痛，這類藥物雖然不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生，但是能夠緩解心絞痛的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，也是非常重要的一類藥物。

1、硝酸酯類藥物

• 硝酸酯類藥物能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，是常用的抗心絞痛的藥物。常用的藥物有單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。
• 其中硝酸甘油是短效的藥物，心絞痛急性發(fā)作的時(shí)候舌下含服，可以很快地緩解。
• 而單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯不適合心絞痛急性發(fā)作時(shí)使用，主要是提前服用，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。
• 硝酸酯類藥物由于具有擴(kuò)張動(dòng)靜脈的作用，有些人吃了之后會(huì)出現(xiàn)頭痛，如果頭痛比較嚴(yán)重的，可以換用其他藥物。

2、鈣離子拮抗劑

• 鈣離子拮抗劑也是一類降壓藥，通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌耗氧量來(lái)緩解心絞痛。研究表明，在緩解心絞痛方面，鈣離子拮抗劑較β受體阻滯劑弱一些。
• 鈣離子拮抗劑常用的包括硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓等。

3、其他類型的藥物

• 還有一些能夠緩解心絞痛的藥物，比如曲美他嗪通過(guò)改善心肌代謝來(lái)抗心絞痛；尼可地爾通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈來(lái)抗心絞痛。
• 還有一些中成藥也具有抗心絞痛的作用，比如麝香保心丸、速效救心丸等等。

冠心病藥物，什么時(shí)候吃最好？

上面具體介紹了冠心病患者需要服用的藥物，那么這些藥物什么時(shí)候吃比較好，是飯前還是飯后，是早上還是晚上。其中有些藥物是比較講究的，而有些藥物是什么時(shí)候使用都無(wú)所謂的。

一、阿司匹林腸溶片

阿司匹林要解決兩個(gè)問(wèn)題：飯前吃還是飯后吃？白天吃還是晚上吃。

1、飯前吃還是飯后吃

冠心病患者吃的一般是阿司匹林腸溶片，是要求飯前半小時(shí)服用。這是在說(shuō)明書里面明確要求的。

• 阿司匹林腸溶片與普通阿司匹林是有區(qū)別的，關(guān)鍵是腸溶兩個(gè)字。說(shuō)明腸溶片經(jīng)過(guò)特殊處理，在胃里面酸性環(huán)境下不溶化，但是在腸道堿性環(huán)境下才開(kāi)始溶化。
• 空腹服用阿司匹林腸溶片，胃排空比較快胃內(nèi)酸度高，藥物不容易溶解，很快就能到達(dá)腸道，這樣對(duì)胃的傷害就小。
• 如果飯后服用的話，胃里面有食物，胃排空比較慢，藥物在胃里面停留時(shí)間久。另外，胃酸被食物中和會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)酸度降低，這樣可能會(huì)導(dǎo)致藥物在胃內(nèi)溶解。

2、晚上吃還是早上吃？

阿司匹林是晚上服用還是早上服用更好，目前是沒(méi)有定論的。

有兩個(gè)小樣本的研究支持晚上服用阿司匹林比較好：

• 1、其中一個(gè)是給14個(gè)健康人服用阿司匹林，首先是早上服用阿司匹林2周，測(cè)定血小板聚集率；停藥4周后（主要是消除血小板的作用），改為晚上服用阿司匹林2周，同樣測(cè)定血小板聚集率，結(jié)果是晚上服用阿司匹林對(duì)血小板抑制更強(qiáng)。
• 2、另一個(gè)試驗(yàn)是給290名心血管疾病患者服用阿司匹林，同樣是早上和晚上進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明晚上服用阿司匹林能夠更好的抑制早上的血小板聚集。而早上是急性心肌梗死的高發(fā)時(shí)間。

以上兩個(gè)樣本量比較小的研究證實(shí)晚上服用阿司匹林比較好，但是由于樣本量比較小，可信度也不是特別強(qiáng)。所以，目前早上和晚上服用阿司匹林都是可以的。

二、他汀類藥物

• 他汀類藥物發(fā)揮作用主要是通過(guò)抑制膽固醇生成的一種酶，但是膽固醇在晚上合成最多，因此他汀類藥物一般是在晚上睡覺(jué)前服用比較好。
• 但是現(xiàn)在常用的他汀都是長(zhǎng)效藥物，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀都是長(zhǎng)效的，作用可以管1天。因此，白天服用也是可以的。而且這兩個(gè)藥物的說(shuō)明書里面都有明確表示，可以在一天內(nèi)的任何時(shí)間服用，而且飯前飯后都是可以的。
• 但是比如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀，這些藥物代謝比較快，藥物管不了一天，肯定是晚上服用比較好的。
• 所以，為了不讓患者搞混了，一天說(shuō)到他汀，醫(yī)生講的都是晚上服用。

三、硝酸酯類藥物

• 硝酸酯類藥物，其中硝酸甘油片是短效的，是心絞痛急性發(fā)作的時(shí)候服用。
• 單硝酸異山梨酯緩釋片是長(zhǎng)效的，每天服用一片就可以了。由于硝酸酯類藥物是比較容易耐藥的，所以不能一天24小時(shí)全部覆蓋到，否則容易導(dǎo)致耐藥，效果降低。單硝酸異山梨酯作用時(shí)間在10個(gè)小時(shí)左右。如果是白天心絞痛發(fā)作比較多的，一般早上吃；如果容易半夜出現(xiàn)心絞痛的話，一般晚上睡前吃。

總結(jié)：

• 上面主要講了阿司匹林、他汀、單硝酸異山梨酯這三種藥物的吃法，其他藥物什么時(shí)候服用要求不高，通常按照習(xí)慣來(lái)說(shuō)，一般是早上服用。