文章來源：中華胃腸外科雜志, 2017,20(2)
目前，我國胃癌新發(fā)及死亡病例數(shù)都位于所有腫瘤的第2位。規(guī)范化的根治性手術(shù)是治愈胃癌的主要方法。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%～12.9%。日本和韓國則分別為1.7%～8.2%和12.5%～15.1%。
胃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是造成患者治療時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、術(shù)后恢復(fù)延緩甚至病死率上升的重要原因。患者年齡、腫瘤大小和TNM分期等因素都可能影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的積極預(yù)防與及時(shí)診療，將有助于改善患者的預(yù)后。
此外，胃癌根治術(shù)后還存在著一些特殊的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥并不多見，在臨床診療中醫(yī)務(wù)工作者常因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足，無法及時(shí)正確地處理這些并發(fā)癥，進(jìn)而延緩了患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至危及患者生命。
本文將詳細(xì)探討胃癌術(shù)后特殊并發(fā)癥的預(yù)防及診治。
一、Petersen疝
1900年德國外科醫(yī)生Dr. Walther Petersen首次描述了Petersen間隙的存在，該間隙是Roux-en-Y消化道重建術(shù)后，Roux袢與橫結(jié)腸系膜之間的間隙；見圖1a和圖1b。當(dāng)腸管疝入該間隙時(shí)，極易發(fā)生腸梗阻，見圖1c。
該并發(fā)癥是Roux-en-Y消化道重建后較罕見的腹內(nèi)疝，其可以迅速導(dǎo)致壞疽性腸梗阻，一旦診斷應(yīng)立刻進(jìn)行急診手術(shù)治療。延遲干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致腸壞死。大多數(shù)患者主訴多為非特異性癥狀，如餐后腹痛、惡心和嘔吐。腹痛主要位于上腹部，有時(shí)可放射至肩背部。
部分患者可自發(fā)緩解，疼痛可呈間隙性。由于其發(fā)生率較低，臨床癥狀無特異性，往往未引起外科醫(yī)生的足夠重視，因此后果往往十分嚴(yán)重。我們回顧分析了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年1月至2016年9月近10年的10例Petersen疝患者資料，結(jié)合文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)Petersen疝具有以下臨床特征：
（1）由于腹腔鏡手術(shù)損傷相對(duì)較小，術(shù)后腹腔粘連較輕，小腸更易疝入Petersen間隙，開放手術(shù)發(fā)生Petersen疝的風(fēng)險(xiǎn)較腹腔鏡手術(shù)小。
（2）胃切除術(shù)后系膜脂肪減少，可導(dǎo)致Petersen間隙增大，增加Petersen疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
（3）男性患者較女性易發(fā)生Petersen疝，可能與男女體脂的分布有關(guān)，男性脂肪主要分布在腹腔內(nèi)，女性主要分布在體表。
（4）Roux袢結(jié)腸前可能較結(jié)腸后易發(fā)生Petersen疝。根據(jù)以上Petersen疝的臨床特點(diǎn)，結(jié)合術(shù)后CT表現(xiàn)（包括漩渦征、靶征、小腸梗阻、小腸環(huán)聚、蘑菇征和颶風(fēng)眼征）均可提示Petersen疝的發(fā)生。
我們建議術(shù)中常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙，以避免Petersen疝的發(fā)生。
圖1Petersen間隙及Petersen疝 1a. Petersen間隙模式圖；1b．術(shù)中見Petersen間隙；1c. Petersen疝形成
圖2術(shù)中縫扎處理避免淋巴漏的發(fā)生
圖3十二指腸殘端大荷包包埋
圖4腸管邊緣血管弓和部分腸管缺血 4a．腸管邊緣血管弓； 4b．腸管缺血
二、淋巴漏
胃癌手術(shù)后，淋巴管主要分支破損引起的乳糜液溢出，亦稱乳糜漏?；颊呷绯霈F(xiàn)腹腔乳白色引流物增加，且無伴隨癥狀（如發(fā)熱、疼痛），且引流液乳糜試驗(yàn)陽性，即可確診；如需定量，可采用CT或B超檢查。
對(duì)于淋巴漏的預(yù)防，我們認(rèn)為最主要的是術(shù)中預(yù)防。由于乳糜池是腹腔內(nèi)廣泛的淋巴管網(wǎng)絡(luò)向膈肌角逐漸集中而成，因此術(shù)中清掃淋巴結(jié)（尤其No.8、No.9淋巴結(jié)）時(shí)，易破壞周圍淋巴網(wǎng)絡(luò)而導(dǎo)致淋巴漏。
此外，進(jìn)展期腫瘤常侵犯淋巴管，并導(dǎo)致相應(yīng)回流區(qū)域淋巴管回流受阻、壓力增高、廣泛增粗。故為了避免術(shù)中損傷淋巴管，我們認(rèn)為術(shù)者應(yīng)注意：
（1）熟悉淋巴系統(tǒng)解剖。
（2）術(shù)中慎用電刀凝切淋巴管，術(shù)后淋巴管壓力增大易裂開。
（3）超聲刀對(duì)于5 mm以下的淋巴管有很好的凝閉作用，因此其可以在一定程度上降低淋巴漏風(fēng)險(xiǎn)。
（4）如果創(chuàng)面較大，可使用生物蛋白膠或醫(yī)用凝膠。
（5）若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴漏，可及時(shí)給予縫扎處理，認(rèn)真結(jié)扎或縫扎白色液滲出處創(chuàng)面，直到結(jié)扎或縫扎處無白色液滲出為止。見圖2。
（6）對(duì)不確切凝固切割的危險(xiǎn)區(qū)域予以縫扎，同時(shí)注意保護(hù)鄰近血管。
治療方面以非手術(shù)方法為主，包括全腸外營養(yǎng)、內(nèi)環(huán)境維持和補(bǔ)充白蛋白以及嘗試性夾管觀察。對(duì)于手術(shù)治療，目前國內(nèi)外尚無明確的指南遵循，且淋巴漏很少需要手術(shù)治療。
三、十二指腸殘端瘺
十二指腸殘端瘺是胃大部切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響患者術(shù)后恢復(fù)以及導(dǎo)致死亡的主要因素之一。目前認(rèn)為，十二指腸殘端瘺的主要發(fā)病機(jī)制為：
（1）術(shù)前患者營養(yǎng)不良，或術(shù)后營養(yǎng)支持欠佳，導(dǎo)致殘端組織營養(yǎng)缺乏愈合不良；
（2）術(shù)中切除病灶時(shí)，大、小彎側(cè)網(wǎng)膜血管或十二指腸上部分離過多，導(dǎo)致十二指腸殘端血運(yùn)較差，影響愈合；
（3）十二指腸局部炎性改變、水腫或瘢痕明顯，組織脆弱，影響殘端的確切縫合；
（4）殘端縫合欠佳，包括縫合過松、內(nèi)翻不完全而導(dǎo)致十二指腸殘端愈合不良，縫合過緊或過密而影響殘端的局部血運(yùn)，甚至導(dǎo)致殘端組織壞死；
（5）十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙或輸入袢梗阻，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力過大。
術(shù)中對(duì)于十二指腸殘端的正確處理，是預(yù)防十二指腸殘端瘺的關(guān)鍵因素之一。我們建議術(shù)中常規(guī)行十二指腸殘端大荷包包埋，該方法可能更具優(yōu)勢(shì)，見圖3。
此外，由于在胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)，常使胃周血管'脈絡(luò)化'或'骨骼化' ，同時(shí)由于電刀或超聲刀操作，術(shù)后可能形成假性動(dòng)脈瘤。若術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺，消化液、膿液腐蝕這些裸露的血管即可引起腹腔和消化道出血。
該并發(fā)癥的處置關(guān)鍵之處在于及早地獲得正確的診斷并采取有效的止血措施。建議對(duì)于術(shù)后持續(xù)低熱的患者，應(yīng)早期行CT檢查，排查十二指腸殘端瘺；如果一旦發(fā)生上消化道出血，首選的治療方式是數(shù)字減影血管造影介入手術(shù)。
四、Roux-Y腸袢血供障礙
胃切除剪裁空腸時(shí)，如不注意腸管邊緣血管弓的血供，可能會(huì)導(dǎo)致腸管缺血壞死，見圖4。因此，針對(duì)此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，只需切除腸管，重新吻合即可。
該并發(fā)癥的主要預(yù)防原則為：
（1）術(shù)中應(yīng)注意腸管邊緣血管弓的血供；
（2）可先剪裁小腸，再離端食管，以留出充分時(shí)間觀察小腸血供。
五、空腸殘端大荷包導(dǎo)致吻合口梗阻
遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行Roux-en-Y吻合術(shù)時(shí)，抵釘座置入殘胃，將吻合器從遠(yuǎn)端空腸殘端置入行胃空腸吻合，最后關(guān)閉殘端，并予以大荷包包埋。見圖5a。該大荷包包埋的空腸殘端可疝入胃腔導(dǎo)致內(nèi)疝并引發(fā)吻合口梗阻。見圖5b。
目前，我們治愈了2例該并發(fā)癥患者。這兩例患者在術(shù)后均出現(xiàn)了進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)給予胃管減壓后，引流物不含膽汁，消化道造影則可見造影劑滯留在胃內(nèi)，不進(jìn)入腸腔。見圖5c。
后予以胃鏡檢查示：吻合口處可見腸管突出，見圖5d。我們均行急診手術(shù)治療，恢復(fù)順利。而為了避免該并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議采取殘端間斷交鎖縫合，并將殘端固定于胃壁。
圖5 空腸殘端大荷包導(dǎo)致吻合口梗阻（本中心資料） 5a．正?？漳c殘端大荷包包埋后；5b．空腸殘端疝入胃腔（上圖為手繪模式圖，下圖為手術(shù)圖）；5c．上消化道造影提示梗阻；5d．內(nèi)鏡可見空腸殘端疝
總結(jié)胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥有胃出血、胃排空障礙、堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥等。
本文著重介紹了胃癌術(shù)后的幾種特殊并發(fā)癥，對(duì)于各類術(shù)后特殊并發(fā)癥的預(yù)防及診治，是所有醫(yī)護(hù)人員、尤其是年輕醫(yī)生必須要掌握的臨床技能。各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制不盡相同，了解病因是診治預(yù)防各類并發(fā)癥的首要前提。
術(shù)中預(yù)防是最重要的預(yù)防措施，手術(shù)操作中，需精確解剖；既要達(dá)到腫瘤的根治，又要減少不必要的損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)【略】
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