加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。ERAS是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式。ERAS理念獲益體現(xiàn)在：（1）提高治療效果。（2）減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）加速病人康復(fù)。（4）縮短住院時(shí)間。（5）降低醫(yī)療費(fèi)用。（6）減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。
共識(shí)內(nèi)容精選
1.術(shù)前評(píng)估及宣教
術(shù)前評(píng)估病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，加強(qiáng)宣教將有利于術(shù)后的康復(fù)。應(yīng)重點(diǎn)介紹治療過程及手術(shù)方案，便于病人配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃，應(yīng)讓病人知道自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。
2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備
術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)病人是一個(gè)應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年病人。不提倡對(duì)擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。
3.術(shù)前禁食禁飲
目前的研究尚無(wú)證據(jù)支持有關(guān)結(jié)直腸手術(shù)前過長(zhǎng)時(shí)間的禁食可避免返流誤吸的觀點(diǎn)?，F(xiàn)在許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)推薦，無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙者麻醉6h前允許進(jìn)食固體飲食，2h前允許進(jìn)食清流質(zhì)。有研究表明，術(shù)前12h飲800mL清亮碳水化合物（12.5%）飲品，術(shù)前2~3 h飲400 mL，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；病人將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。
4.術(shù)前麻醉用藥
除特殊病人，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對(duì)于緊張型病人，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。
5.預(yù)防性抗生素的使用
在結(jié)腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素對(duì)減少感染是有利的。但注意:（1）預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。（2）應(yīng)在切開皮膚前30 min使用。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果,如果手術(shù)時(shí)間>3 h，可以在術(shù)中重復(fù)1次劑量。
6.麻醉方案
可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。
7.手術(shù)方式
直腸手術(shù)鼓勵(lì)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù),如腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)等。結(jié)腸開放手術(shù)應(yīng)用ERAS取得的效果也較好，不應(yīng)忽視。
8.放置鼻胃管
結(jié)直腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前予以拔除。
9.避免術(shù)中低溫
避免術(shù)中低體溫可以減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響。推薦在術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。
10.圍手術(shù)期液體治療
減少病人術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)中以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的限制性容量治療策略是減少圍手術(shù)期液體過負(fù)荷、心肺過負(fù)荷的最佳方法。
11.腹腔引流
結(jié)腸吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度。因此,在結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。
12.尿道引流
推薦在胸段硬膜外止痛時(shí)，使用導(dǎo)尿管24 h后就應(yīng)考慮拔除。而行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)時(shí),應(yīng)放置導(dǎo)尿管2d左右。
13.術(shù)后惡心、嘔吐的治療
為了能早期口服進(jìn)食，需要有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐問題。應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等，而使用副反應(yīng)少的其他藥物。
14.預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)
應(yīng)重視預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹,方法包括使用硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入、早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期口服緩瀉劑如乳果糖等。
15.術(shù)后止痛
ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量地減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，以促進(jìn)病人的早期康復(fù)。術(shù)前使用NSAIDs藥物預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速病人康復(fù)。
16.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療
有必要加強(qiáng)術(shù)后腸麻痹的綜合治療，有利于術(shù)后早期進(jìn)食的實(shí)施?？诜I(yíng)養(yǎng)在手術(shù)前以及術(shù)后4 h就開始。在術(shù)后4 h就應(yīng)鼓勵(lì)病人口服進(jìn)食,進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人，應(yīng)在回家后繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。
17.術(shù)后早期下床活動(dòng)
根據(jù)病人客觀情況，每天計(jì)劃及落實(shí)病人的活動(dòng)量，并且應(yīng)建立病人的活動(dòng)日記。目標(biāo)是在手術(shù)后第一天下床活動(dòng)1~2 h，而以后至出院時(shí)每天應(yīng)下床活動(dòng)4~6 h。
18.出院標(biāo)準(zhǔn)
恢復(fù)進(jìn)食固體食物，無(wú)須靜脈補(bǔ)液；口服止痛藥可以很好地止痛；可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間。病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí),應(yīng)給予出院。應(yīng)充分遵守確定的出院指征。
19.隨訪及結(jié)果評(píng)估
應(yīng)加強(qiáng)病人回家后的隨訪，以及建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人回家的24~48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7~10 d應(yīng)來(lái)門診進(jìn)行回訪，如進(jìn)行傷口拆線以及討論病理檢查結(jié)果，計(jì)劃進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30d
(執(zhí)筆人：江志偉 李寧)
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