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(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師)

主持人陶有強(qiáng):有請馮學(xué)功老師,給我們帶來他的講課內(nèi)容—《中風(fēng)病六經(jīng)辨治初探》。首先我做簡單介紹:馮學(xué)功老師是主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、神經(jīng)內(nèi)科主任、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、北京中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會常委、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會常委、第2屆首都群眾喜愛的中青年名中醫(yī)、國家自然科學(xué)基金同行評議專家。馮學(xué)功老師已主持完成課題5項(xiàng)(含國家自然科學(xué)基金課題),在研課題3項(xiàng)。獲省廳級科技進(jìn)步獎2項(xiàng),在省級以上刊物發(fā)表論文32篇,主編著作2部,副主編著作4部,參編著作6部。目前致力于中西醫(yī)結(jié)合中風(fēng)單元的建設(shè)及中醫(yī)經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與研究工作。

我們有請馮學(xué)功老師給我們帶來他的精彩講座—《中風(fēng)病六經(jīng)辨治初探》。(掌聲)

馮學(xué)功教授:大家好!今天我結(jié)合自己的專業(yè),從專業(yè)特點(diǎn)講解六經(jīng)辨證在中風(fēng)病方面的治療體會。大家都知道,一提中風(fēng)病,首先用補(bǔ)陽還五湯、

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等,治療是通過理氣、清肝、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀、通絡(luò)等。除了這些常規(guī)方法之外,有沒有其他新的方法?

下面我想先請大家看一個(gè)病例,這個(gè)病例是當(dāng)時(shí)北京市支援什邡市,我

作為支援專家,在當(dāng)?shù)刂蔚囊粋€(gè)中風(fēng)病病人。

病人是中年女性,中風(fēng)偏癱,2個(gè)月以前腦出血引起右側(cè)肢體偏癱,右肢活動不利,需人攙扶才能行走,不穩(wěn),犯暈,半身麻木脹痛,乏力,口吐清涎,晨起臉腫,納可,眠可,小便可,大便干,并經(jīng)常急躁易怒。當(dāng)時(shí)辨證抓住急躁易怒，大便干，半身麻木脹痛這些癥狀,想到“一身盡重、轉(zhuǎn)側(cè)不利”這種情況,就開了柴胡加龍骨牡蠣湯。吃了5劑藥后,半身麻木脹痛、乏力明顯好轉(zhuǎn),活動能力增強(qiáng),能自己獨(dú)立行走100米。原方加減再吃11劑后,走路有勁,且穩(wěn)定性增強(qiáng),能自行1公里;原來生活不能自理,整天坐輪椅,現(xiàn)在能做簡單家務(wù)了。這是一個(gè)典型的病例,與常規(guī)的治療方法不一樣,并取得了意外的療效。說明六經(jīng)辨證,經(jīng)方治療的效果非常不錯(cuò)，這個(gè)病例給我很好的啟示,就是治療中風(fēng)病不光用補(bǔ)陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯還可以用經(jīng)方。

從經(jīng)方六經(jīng)辨證角度治療中風(fēng)病病人行不行?我經(jīng)常思考這個(gè)問題?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為中風(fēng)病的病因?yàn)檎擄L(fēng)邪入中,《金匱要略》首先提出中絡(luò)、中經(jīng)、入腑、入臟四個(gè)由淺入深的不同層次的證及其相應(yīng)的證候表現(xiàn)。金元之后,從關(guān)注外邪轉(zhuǎn)變?yōu)閷ふ覂?nèi)因,認(rèn)為風(fēng)的產(chǎn)生是由于內(nèi)在臟腑功能失調(diào),譬如劉河間認(rèn)為“心火暴甚”;李東垣認(rèn)為“正氣自虛”;朱丹溪認(rèn)為“痰濕生熱”;張景岳相信“非風(fēng)說”,認(rèn)為是“內(nèi)傷積損,本氣虛也”;葉天士認(rèn)為“精血衰耗,水不涵木…肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起”;王清任專以氣虛立說;近代名醫(yī)張伯龍、張山雷、張壽甫等認(rèn)為是肝陽化風(fēng),氣血并逆,直沖犯腦。

這是傳統(tǒng)上對中風(fēng)病病機(jī)的認(rèn)識,現(xiàn)在對中風(fēng)病的認(rèn)識是什么情況呢?

病名是中風(fēng)病。病因病機(jī)是:氣血逆亂,甚至風(fēng)、火、痰、瘀,導(dǎo)致腦脈瘀

阻,或者血瘀腦脈之外,形成中風(fēng)病。五大主癥是:突然昏厥,半身不遂，口舌歪斜,言語謇澀,偏身麻木。

中風(fēng)病辨證論治的現(xiàn)狀怎樣?1986年在山東泰安會議上,王永炎院士提

出中風(fēng)病辨證分九型:肝陽暴亢,風(fēng)火上擾;風(fēng)痰瘀血,痹阻脈絡(luò);痰熱腑實(shí),風(fēng)痰上擾;氣虛血;陰虛風(fēng)動;風(fēng)火上擾清竅;痰濕蒙塞心神;痰熱內(nèi)閉心竅;元?dú)鈹∶?心神散亂。1996年,國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布了《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》,精簡成七型:風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、

痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動。這兩年國家中醫(yī)藥管理局頒布了《腦病科的診療常規(guī)和腦病臨床路徑》,指出診療常規(guī)必須規(guī)范化,臨床路徑分“痰蒙清竅、痰熱內(nèi)閉、元?dú)鈹∶?、風(fēng)火上擾、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、陰虛風(fēng)動、氣虛血瘀”八型。

中醫(yī)教材里對中風(fēng)病的論述,大家可能比較熟悉。只是不同時(shí)間段的教

材不一樣。張伯臾主編的五版教材中,中風(fēng)病分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑,按中經(jīng)絡(luò)分有絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中,肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾;按中臟腑分有閉證、脫證。

王永炎院士主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)規(guī)劃》第1版,在九型學(xué)說的基礎(chǔ)上,剔除風(fēng)火上擾清竅證,將痰熱內(nèi)閉心竅證改為痰熱內(nèi)閉清竅證,將中風(fēng)病分為八型進(jìn)行論治。田德祿教授主編的21世紀(jì)教材,將中風(fēng)病稱為“中風(fēng)”,分中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、后遺癥,中經(jīng)絡(luò)分肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動;中臟腑閉證中有風(fēng)火閉竅、痰火閉竅、痰濕蒙竅,脫證中有元?dú)馑?分類跟九型學(xué)說類似。

中風(fēng)病的辨證分型分這么多,研究了這么多年,投入很多,大家確實(shí)盡了很大的努力,也非常勤奮,很有創(chuàng)新精神。為什么叫好不叫座?因?yàn)楸孀C

分型比較復(fù)雜、臨床可操作性比較差,分中經(jīng)、中絡(luò)、中臟腑根本不適用,中經(jīng)、中絡(luò)往往都是兼證上出現(xiàn),中經(jīng)絡(luò)、中臟腑僅說明病情輕重,沒有更多意義。另一個(gè)原因是臟腑辨證是與氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的一種方法,需要說明的是,教材以及現(xiàn)在的臨床主流都是講臟腑辨證,但是這個(gè)臟腑辨證絕對不是單純的臟腑辨證,它是廣泛的、擴(kuò)大化的、廣義的臟腑辨證,因?yàn)樗锩嬉呀?jīng)包含了氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證。比如心氣不足、心氣虛、心血不足,必然包含著氣血津液辨證,痰濁問題、瘀血問題、津液代謝問題還有經(jīng)絡(luò)辨證問題,都包括在里面,它不是單純的臟腑辨證,而是廣義的臟腑辨證。臟腑發(fā)生病變后,臨床表現(xiàn)非常多,要想分清楚到底是哪個(gè)部位出現(xiàn)問題,確實(shí)有一定難度。臟腑辨證的中風(fēng)病分型彼此好像沒有交集，中風(fēng)病是大病并且經(jīng)常發(fā)生變化,比如在急性期,今天和明天的癥狀就不

樣,所以分型后和其他型不相干感覺比較機(jī)械、比較呆板。還有種說法認(rèn)為臟腑辨證分型對應(yīng)的方子是時(shí)方,時(shí)方的適應(yīng)證不是很清晰。原先我覺得有道理。

前段時(shí)間我發(fā)現(xiàn)剛才說的問題都不是問題,都是表面現(xiàn)象。分型多不怕

關(guān)鍵看分型分得合適不合適,是不是反映真正的臨床癥狀變化,是不是切合臨床疾病的病機(jī),開的方子是不是合適。所以我想叫好不叫座的根本原因應(yīng)該是方證相應(yīng)的問題。

下面我講講方證相應(yīng)。方證相應(yīng)其實(shí)來源于張仲景,《傷寒論》第317條少陰病通脈四逆湯證條文中所言:“病皆與方相應(yīng)者,乃服之?！狈?/span>劑的適應(yīng)證簡稱為方證,某方的適應(yīng)證即稱為某方證。

“辨方證是辨證的尖端”,這句話是每一個(gè)學(xué)習(xí)經(jīng)方,特別是學(xué)習(xí)胡老學(xué)

說的人耳熟能詳?shù)摹，F(xiàn)在對《傷寒論》的解釋分流派,一個(gè)流派是用《內(nèi)經(jīng)》解釋傷寒;另一個(gè)流派是南京黃煌教授為代表的流派,方證相應(yīng)跟體質(zhì)辨識這一派;還有一個(gè)流派是胡老、馮老所倡導(dǎo)的用六經(jīng)八綱解釋傷寒。不論是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證還是八綱辨證,最終肯定要落實(shí)到方證上。

要治病,光講理論沒用,從辨證開始到辨明具體的方證、方藥,才能達(dá)到方

證相應(yīng)的目的。理法方藥,就是這么個(gè)過程,再怎么辯論、再怎么分型,都

屬于理法的范疇,最后必須落實(shí)到方藥上,理法方藥要有一致性、連續(xù)性。

根據(jù)這些認(rèn)識,再看教材里面到底是什么樣的問題?如風(fēng)痰瘀血痹阻脈

絡(luò)型,癥狀是:半身不遂,口舌歪斜,舌強(qiáng)涎黏,偏身麻木,頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈弦滑。因?yàn)橛小鞍肷聿凰臁⒖谏嗤嵝?、舌?qiáng)涎黏、偏身麻木”這些臨床表現(xiàn),所以辨病為“中風(fēng)病”。后邊這些臨床表現(xiàn)就是辨證的需要了,為什么說它是風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)?“頭暈?zāi)垦！边@個(gè)癥狀沒什么特征性，好多老年人頭暈暈平乎,眼睛也看不大清楚,也許是少陽病也許是白內(nèi)障,所以用“頭暈?zāi)垦！北孀C型確實(shí)比較困難?！吧噘|(zhì)暗淡”說明熱象不明顯,“舌苔薄白或白膩”說明有痰濕,痰濕往往是陽虛,陽虛不能化濕。這一型的方子是化痰通絡(luò)湯，但是對于并無明顯熱象的證候表現(xiàn)決定用化痰通絡(luò)湯,顯然跟當(dāng)時(shí)的分析方藥并不相應(yīng)。

    如肝陽暴亢風(fēng)火上擾型,除了診斷為中風(fēng)病的表現(xiàn),其后癥狀是眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽于,心頻易怒,尿赤便干舌質(zhì)紅或者紅絳。

五臟相關(guān)、整體觀念是中醫(yī)學(xué)的顯著特征,肝陽暴亢是指五臟俱熱。治療用天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》,屬于近代的方子,里面有杜仲桑寄生,藥理研究證明這兩味藥可以降壓。實(shí)際從藥性分析來說,杜仲、桑寄生是溫補(bǔ)藥,陽熱亢盛非常嚴(yán)重的病人,還加溫補(bǔ)藥,好像不是很對證。

    如氣虛血瘀型,除了診斷為中風(fēng)病的表現(xiàn),其后癥狀是:面色恍白、氣短乏力、口角流涎、自汗出、心悸、便溏、手足腫脹。“腫脹、便溏”是有痰濕的表現(xiàn),治療方藥是補(bǔ)陽還五湯,那么痰濕怎么處理呢?

     如痰濕蒙塞心神型,癥狀是:半身不遂、肢體松懈、癱軟不溫、四肢逆冷、面白唇黯、痰涎壅盛,舌質(zhì)黯淡、苔白膩,脈沉滑或沉緩。治法是溫陽化痰,方子用滌痰湯。滌痰湯方子里有膽南星、竹茹清化痰熱醒脾。該型再繼續(xù)發(fā)展,就成了元?dú)鈹∶撔?就是陽脫了。此時(shí)兼有風(fēng)象,馬上用天麻鉤藤飲平肝息風(fēng),天麻性潤性平還好,鉤藤是涼性藥,用于清熱平肝,是藥不對證,方不對證。國家中醫(yī)藥管理局出的新版《腦病科中風(fēng)病急性期診療方案》里“靜脈滴注中藥注射液”,跟“痰蒙清竅證”的用藥描述一樣:選用醒腦靜注射液靜脈滴注。醒腦靜注射液是安宮牛黃丸簡化改造而來的,是清熱、化痰、活血開竅的。陽氣大虛,再進(jìn)一步陽氣虛脫了,還在滴醒腦靜這是中醫(yī)嗎?不像中醫(yī)!

   痰濕蒙塞心神,意識不清,痰濕是怎么來的?是因?yàn)殛柌换?陽氣大虛。剛才沒說蘇合香丸,蘇合香丸干什么用?是用來開散痰閉實(shí)證的。痰閉證是突然頭痛、突然意識出問題,但是沒有熱象,這個(gè)情況要用蘇合香丸

趕快溫開、溫散。痰濕蒙塞心神已經(jīng)是陽氣大虛,快要元?dú)鈹∶摿?這個(gè)時(shí)候這一點(diǎn)點(diǎn)陽氣再散掉,這合適嗎?不合適!

所以“叫好不叫座”的根本原因,就是方證對應(yīng)出了問題,方證對應(yīng)不良!

我們看看從六經(jīng)辨證的角度來治中風(fēng)病怎么樣?依據(jù)傷寒名家俞根初說

以“六經(jīng)鈐百病”,《傷寒論》的六經(jīng)辨證絕不單單解一個(gè)傷寒,它能治很多其他疾病。另外,我們說“六經(jīng)八綱辨證一體化”。胡老經(jīng)常講“六經(jīng)來自八綱”,它們是一體的,陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)需跟六經(jīng)結(jié)合起來辨證。

中風(fēng)病用六經(jīng)辨證,病種范圍比較小,并且充分反映了疾病證候的動態(tài)

變化,合病、并病、傳變,都在六經(jīng)。這就非常靈活,感覺很容易總結(jié),比

較容易掌握。所以通過辨六經(jīng),分析八綱,再辨具體方證,方證對應(yīng)明確

這樣效果就比較好。這是簡單敘述用六經(jīng)辨證中風(fēng)病的依據(jù)。

再看看經(jīng)方大師胡希恕先生怎么治療腦病(包括中風(fēng)病)?馮老整理的

《中國百年百名中醫(yī)臨床家—胡希恕》里有一句話,我印象深刻:“翻一翻胡老的經(jīng)治病案,突出的印象是在治療腦病中,使用最多的方劑是大柴胡湯合桂枝茯苓丸?！?span>為什么使用柴胡劑這么頻繁?道理在哪里?目前先不說這個(gè)問題。這句話給我的感覺是用經(jīng)方治療腦病,效果不錯(cuò)。

下面講兩個(gè)書上的病例。

第一個(gè)病例:66歲,男性,腦梗死,表現(xiàn)為偏癱,走路不穩(wěn),口干思飲,大便干等,血壓為15.996Pa~25.327kPa。方子用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏。因?yàn)椤翱诟伤硷?、大便干”所以加生石膏。?劑后,走路輕快,已不用他人扶持,大便日三四行,血壓為13.330kPa~21.328kPa,效果非常好。

第二個(gè)病例:65歲,女性,中風(fēng)3日來診。左半身不遂,頭暈,煩躁不安得眠,之前用大劑平肝潛陽之品,并加羚羊角沖服。吃后無效,且更煩躁,并明顯感覺熱氣上沖,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù),一派熱象。因?yàn)檠獕簽?/span>

21.328kPa~34.658kPa,所以不能用天麻鉤藤飲。用三黃瀉心湯加生石膏梔子治療,吃1劑后,諸癥均減,血壓也降下來了,為13.330kPa～19.95kPa。之后吃大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏予以調(diào)理。

胡老的病例提示經(jīng)方治療中風(fēng)病,效果非常好。

下面我講中風(fēng)病的通腑療法。中醫(yī)歷代怎么認(rèn)識通腑治療中風(fēng)病。首先張?jiān)貏?chuàng)立了三化湯治療中風(fēng)病,金元時(shí)期的劉河間也提出中風(fēng)病“內(nèi)有便溺之阻格”,用三化湯、大承氣湯;清代沈金鰲認(rèn)為“中臟者病在里,多滯九竅,二便閉,邪之中較深,治宜下之;中腑者病在表,多著四肢,其癥半

身不遂,二便不秘,邪之中猶淺”,以大便通與不通來判斷病情的輕重;上世

紀(jì)80年代王永炎倡導(dǎo)化痰通腑法,中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證用星蔞承氣湯效果非常好。

這么多年一直強(qiáng)調(diào)中風(fēng)病的腑證,它與《傷寒論》的腑證有什么異同?

通過學(xué)習(xí)經(jīng)方、反復(fù)琢磨,我發(fā)現(xiàn)《傷寒論》里出現(xiàn)的腑證經(jīng)常是痞滿燥實(shí)俱全,而中風(fēng)病里痞滿燥實(shí)俱全者少?！秱摗防锍霈F(xiàn)的腑證急下之后,病情往往很快好轉(zhuǎn)。中風(fēng)病一瀉之后大便是通了,但是可能過兩天大便又不通了,它有這個(gè)特點(diǎn)。

中風(fēng)病腑證的實(shí)質(zhì)經(jīng)常是少陽陽明合病?，F(xiàn)在看腑實(shí)證一般認(rèn)為是陽明病伴有痰熱,就用星蔞承氣湯化痰清熱、通腑瀉下。但是中風(fēng)病病人經(jīng)常還有急躁易怒、頭暈、目眩、口苦、咽干等癥狀,表現(xiàn)為少陽病伴有熱象。所以是少陽陽明合病。胡老經(jīng)常用大柴胡湯是少陽陽明同治,如果認(rèn)為中風(fēng)病通腑就用承氣湯會顯得太單薄。經(jīng)常以合病、并病形式出現(xiàn),并且經(jīng)常兼有痰濁瘀血,這才是中風(fēng)病腑證的實(shí)質(zhì)。

胡希恕先生有句名言:“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),亦即辨證的尖端?！?/div>