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如何防止被醫(yī)院害死?
2012年10月12日07:18《華爾街日報中文版》
 MARTY MAKARY

美國如果出現(xiàn)飛機失事,即使損傷輕微,也一樣會上新聞頭條。聯(lián)邦部門會對此展開徹查,整個行業(yè)會從中汲取寶貴教訓(xùn),飛行員和航空公司也因此會將以后的安全工作做得更到位。

相比之下,美國醫(yī)療界可謂更要命:每周因為醫(yī)療事故而丟掉性命的人足以裝滿四架大型客機。但在全世界,這些錯誤都常常不被人察覺,醫(yī)療界也極少從中汲取教訓(xùn)。那些原本可以預(yù)防避免、幾無差別的醫(yī)療事故在世界各地一遍一遍上演,而患者對于哪些醫(yī)院擁有更好(或更差)的安全記錄也全然不知。

Leonard Mccombe/Time Life Pictures; Photo Illustration/The Wall Street Journal
醫(yī)生會遵循一條潛規(guī)則:對同行的錯誤視而不見。
作為醫(yī)生,我們發(fā)誓不會做傷害患者的事。但工作不久后,我們就會遵循另外一條潛規(guī)則:對同行的錯誤視而不見。這是個不容小覷的問題。在美國,外科醫(yī)生在手術(shù)臺上認(rèn)錯部位動錯刀的次數(shù)高達(dá)每周40次,而單單這一類醫(yī)療錯誤就會給約四分之一的住院患者造成傷害。如果將醫(yī)療錯誤當(dāng)成一種疾病的話,它在美國算是第六大死因,排名緊隨意外事故之后,比老年癡呆癥還靠前一位。若將人員傷亡撇開不談,單從財物損失上看,醫(yī)療錯誤就使美國醫(yī)保系統(tǒng)每年損失高達(dá)數(shù)百億美元。在本專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行了調(diào)查研究的醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為,大約有20%到30%的用藥、醫(yī)檢及手術(shù)是不必要的。還有比這更不靠譜的行業(yè)嗎?

醫(yī)療界其實并非只能是這個樣子。新一代的醫(yī)生和患者都正嘗試讓醫(yī)療體系變得更透明,新興技術(shù)也使這一愿望比以前更有實現(xiàn)的可能。

當(dāng)我以學(xué)生的身份步入哈佛醫(yī)學(xué)院(Harvard Medical School)一家著名附屬教學(xué)醫(yī)院的第一天,我就遭遇了美國醫(yī)學(xué)界令人生厭的閉門文化。當(dāng)時,我穿著全新的白大褂,上面的折痕還清晰可見,穿過走廊的時候,我驚嘆于墻上懸掛的那些逝去和在世的醫(yī)學(xué)專家肖像。那天巡視病房的時候,我們組的成員一直都在提一位著名的外科專家“洪達(dá)醫(yī)生(Dr. Hodad)”。我之前從來沒有聽說過這個名字,后來一問才知道,原來“洪達(dá)”是個外號。一位同學(xué)悄悄告訴我,“那是死亡毀滅之手(Hands of Death and Destruction)的意思。”

驚愕之余不久,我就目睹了這位專家的雙手有多可怕。他動手術(shù)草率又馬虎,他的病人常常因此飽受并發(fā)癥的折磨。這種人根本就不應(yīng)該讓他接手患者。但他對病人的態(tài)度無可挑剔(事實上,直到今天我都在學(xué)習(xí)他這一點)。他渾身散發(fā)著魅力,連那些名人都點名要他操刀除病。他的病人從心底崇拜他。面對超長的手術(shù)時間和延長了的住院時間,患者只能將他們的不幸歸咎于命運。

在美國,處處都有“洪達(dá)醫(yī)生”受熱捧。在我穿梭于各家醫(yī)院進(jìn)行實戰(zhàn)訓(xùn)練期間,我發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院都有一個“洪達(dá)醫(yī)生”(有時還不止一個)。而在這個靠聲譽吃飯的行業(yè),那些揭發(fā)同行的醫(yī)生往往會被人盯上。我就曾目睹過這些情況:揭發(fā)他人的醫(yī)生急診任務(wù)驟然增多,而手頭的醫(yī)療資源急劇減少,或者被人中傷、名譽掃地。如果是我敲響了“洪達(dá)醫(yī)生”的警鐘,我深知自己將遭受怎樣的后果:我會被叫到醫(yī)院負(fù)責(zé)人的辦公室,而這可怕的一幕基本將終結(jié)我的職業(yè)生涯。所以作為一個新手,我選擇沉默。就像其他的培訓(xùn)生一樣,我告訴自己,每周工作120個小時是為了將來有一天能成為一名外科醫(yī)生,而不是為了拯救醫(yī)療界文化。

在美國,醫(yī)院的并發(fā)癥率居高不下,但基本上所有的醫(yī)院都在逃避責(zé)任,連那些公眾信任、被奉為頂尖之列的醫(yī)療機構(gòu)也是這樣。公布相關(guān)數(shù)據(jù)的醫(yī)院更是鳳毛麟角,這叫患者如何選擇一處放心的地方就診?在我職業(yè)生涯的一些非正式場合中,我曾詢問過一些病人,是什么原因讓他們選擇到我當(dāng)時工作的醫(yī)院就診(我曾就職于喬治城大學(xué)醫(yī)院(Georgetown University Hospital)、約翰?霍普金斯醫(yī)院(Johns Hopkins Hospital)、華盛頓綜合醫(yī)院(D.C. General Hospital)、哈佛醫(yī)學(xué)院和其他一些醫(yī)療機構(gòu))。他們的回答有:“因為這里離家近。”“在我父親彌留之際,是你們接手處理的?!薄澳銈冡t(yī)院連直升飛機都有,肯定是家好醫(yī)院?!敝T如此類。說來你們可能不信,但的確有很多患者告訴我,他們選擇某家醫(yī)院的主要原因居然是因為那兒停車方便。

不能再讓患者這樣無知下去了。改變可以從相對簡單易行、但至關(guān)重要的五方面改革開始。

網(wǎng)上信息公告欄

每家醫(yī)院都應(yīng)該在網(wǎng)上有一個信息公告欄,公示內(nèi)容包括感染率、再入院率(我們稱作“復(fù)發(fā)”)、手術(shù)并發(fā)癥幾率和不該發(fā)生的低級醫(yī)療事故比例(像將手術(shù)專用海綿遺留在病人體內(nèi)這類絕不該發(fā)生的錯誤)。公告欄還應(yīng)列出醫(yī)院實施的各類手術(shù)年度業(yè)務(wù)量(包括微創(chuàng)手術(shù)的比例)和患者滿意度評分反饋。

針對紐約人的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),約有60%的消費者會在就餐前查看餐廳的評分。如果你連吃頓飯都會先在Zagat或Yelp這些點評網(wǎng)站上查看餐廳評分再作決定,那你為什么不能在生命攸關(guān)之際也能先查下醫(yī)院的評分?

這類公開的對外評分報告才能讓醫(yī)院的狀況最快地得到改善。1989年,紐約的所有醫(yī)院被首次要求提交心臟手術(shù)死亡率報告,結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院間的水平參差不齊、差距非常顯著──死亡率竟從1%到18%不等?;颊呓K于可以通過這些有用的數(shù)據(jù)來保護自己了。他們會問,“這家醫(yī)院的冠狀動脈搭橋手術(shù)死亡率為百分之一,為什么要在那家死亡率高達(dá)六分之一的醫(yī)院就診呢?”

很快,紐約那些死亡率較高的心臟病醫(yī)院就開始爭相改善醫(yī)療狀況,死亡率在六年間下降了83%。這些醫(yī)院的管理層終于開口詢問員工,怎樣做才能提高醫(yī)護安全。一些醫(yī)院的外科醫(yī)生說他們需要專攻心臟手術(shù)的麻醉師;另一些醫(yī)院則引進(jìn)了執(zhí)業(yè)護士。有一家醫(yī)院的員工甚至舉報說,某位外科醫(yī)生根本不適合在手術(shù)臺上工作。經(jīng)他接手的病人死亡率如此之高,拉低了醫(yī)院的平均水平。管理層因而要求他停止操刀心臟手術(shù)。再見了,“洪達(dá)醫(yī)生”。

安全文化打分

想象一下這個場景:一位外科醫(yī)生即將操刀開個切口,把病人右肺的液體放出來。突然,一名護士打破沉默:“等一下。我們現(xiàn)在動的是右胸還是左胸?雖然說是要動左胸,但我們動的好像是右胸?!睕]錯,這位外科醫(yī)生理應(yīng)動刀的地方是左肺,但是一名實習(xí)生卻在右肺的位置上為醫(yī)生做好了準(zhǔn)備工作。這位醫(yī)生不是別人,正是我。如果不是那位護士,我們所有人都將犯下一個嚴(yán)重的錯誤,是她救了我們大家。但并不是每家醫(yī)院都有這樣的護士,能夠?qū)⑿闹械馁|(zhì)疑自信地說出來──但對于安全性而言,這種文化因素是至關(guān)重要的。

如果說有誰能夠判定一家醫(yī)院是否安全,那一定是在那兒工作的人。所以在約翰?霍普金斯醫(yī)院上班的時候,我和我的同事就在J.布萊恩?塞克斯頓(J. Bryan Sexton)的帶領(lǐng)下展開了一項匿名調(diào)查,調(diào)查對象包括美國60家醫(yī)院的醫(yī)生、護士、技術(shù)人員和其他雇員。調(diào)查結(jié)果顯示,在三分之一的醫(yī)院,大多數(shù)人認(rèn)為他們的團隊工作做得并不好。不論是你還是我,都不會愿意去那些醫(yī)院就診,也不會愿意讓家人在那兒看病。但相較之下,在另外一些醫(yī)院卻有高達(dá)99%的員工認(rèn)為他們的團隊工作相當(dāng)出色。

這些調(diào)查結(jié)果與感染率及患者的治療效果有很強的關(guān)聯(lián)性。出色的團隊工作意味著更安全的醫(yī)護。公眾需要有這樣的渠道去獲知這些信息來了解美國的每一家醫(yī)院。

 
你們可能不信,有很多患者告訴我,他們選擇醫(yī)院的主要原因居然是因為停車方便。

裝上攝像機

病人也許不相信,但事實就是,醫(yī)生們對于自己所在領(lǐng)域一些已經(jīng)非常完備的最佳醫(yī)療手段不一定能應(yīng)用得好。一項論文刊發(fā)于《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》(New England Journal of Medicine)的研究發(fā)現(xiàn),在實際應(yīng)用當(dāng)中,只有半數(shù)的醫(yī)護措施遵循了循證指南。幸運的是,有一種技術(shù)手段在促進(jìn)提高這種一致性方面有著奇效:攝像機。

雖說攝像機已經(jīng)用于醫(yī)療體系,但通常情況下,人們并沒有用它來攝像。而回看心導(dǎo)管插入術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和其他一些手術(shù)過程的錄像可以用于提升同行間的工作水平。對于未來的醫(yī)生而言,錄像還能成為他們的實戰(zhàn)教材。況且患者的病歷記錄通常都很短,也無法像視頻那樣捕捉到整個過程的所有細(xì)節(jié)。

享譽世界的胃腸病學(xué)家、印第安納大學(xué)(Indiana University)的道格?雷克斯(Doug Rex)就決定用拍攝視頻的方法來記錄、核查醫(yī)生們對他的病人們做結(jié)腸鏡檢查時整個過程的完成情況。一套完整、徹底的結(jié)腸鏡檢查需要對結(jié)腸的每個角落、每個裂縫進(jìn)行一絲不茍、細(xì)致入微的察看,但醫(yī)生們往往是草草了事。正因為此,很多惡性腫瘤和癌前息肉都未被人察覺,等過些年到了晚期,它們便惡化擴散。

在沒有告知工作搭檔的情況下,雷克斯博士開始回看記錄他們檢查過程的視頻,測算了時間并按完成質(zhì)量打出評分。在評估完第100個視頻后,他對工作搭檔說,他將拍攝記錄以后的工作過程并對其測時、評分(即使他早就這么做了)。于是,一夜間就發(fā)生了翻天覆地的變化。結(jié)腸鏡檢查的平均用時比先前增加了50%,質(zhì)量評分也提高了30%。當(dāng)?shù)弥腥嗽诓炜此麄兊墓ぷ鲿r,醫(yī)生們的表現(xiàn)就強多了。

同類性質(zhì)的干預(yù)也已應(yīng)用于洗手過程。幾年前,長島北岸大學(xué)醫(yī)院(Long Island''s North Shore University Hospital)的洗手合格率相當(dāng)慘淡──低于10%。但在洗手處安裝了攝像頭以后,合格率飆升至90%以上并一直得以保持。

再來看看雷克斯博士有關(guān)攝像機的研究,他做了一次后續(xù)跟進(jìn),詢問病人是否想要檢查過程的錄像拷貝。高達(dá)81%的人表示想要,其中有64%的人還愿意為此買單。醫(yī)療過程透明是患者們一直所渴望的。

公開醫(yī)生筆記

蘇(Sue)是一名年輕的會計,她來到我的診室后,抱怨她腹痛。蘇不清楚腹痛的原因,她拋出各種猜想,“難道是因為我練了高溫瑜珈?”“還是我昨晚吃冰淇淋吃壞了肚子?”“或是和不安全性行為有關(guān)?”她說話的時候,我都在做著筆記。等我們談完之時,她一臉狐疑地看著筆記。

她問道,“你寫了些什么關(guān)于我的東西?”

蘇是擔(dān)心我將她當(dāng)成一個瘋子或貪吃冰淇淋上癮的人。在我們談話的時候,我還了解到,她不太明白為什么我要推薦她做超聲波檢查,雖然我覺得自己曾跟她解釋過原因。

我決定在病人就診快結(jié)束時念那些筆記給他們聽?!拔疫€有高血壓,”一位年長的患者脫口而出,糾正了他之前的說法。另一位說,“我之前的手術(shù)實際上在右邊,不在左邊?!边€有患者打斷我說,“不,我之前說的是,我服用了20毫升立普妥,不是25毫升?!比裟隳芑仡^查看自己醫(yī)生寫下的筆記,那樣做可能比我的方法還要好。尤其是如果你還能通過網(wǎng)絡(luò)添加自己的評論的話,那就更好了。

哈佛醫(yī)生、研究員簡?沃克(Jan Walker)和湯姆?德爾班科(Tom Delbanco)正在波士頓的哈佛醫(yī)學(xué)院和貝絲以色列醫(yī)院(Beth Israel Hospital)使用“公開的筆記”。而在我家鄉(xiāng)的醫(yī)院──賓夕法尼亞州的杰辛格醫(yī)療中心(Geisinger Medical Center)──已開始讓患者通過網(wǎng)絡(luò)獲知自己醫(yī)生筆記的內(nèi)容。迄今為止,不論是病人還是醫(yī)生,大家都愛“公開筆記”。

別再堵住患者的嘴

雖然有很多跡象表明,醫(yī)療體系在提高透明度的路上不斷前行,但仍有一些退步的表現(xiàn)。越來越多的患者去見醫(yī)生的時候被要求在言論禁止令上簽字,保證自己將不會在網(wǎng)上或其它場合說一些有損醫(yī)生形象的負(fù)面言論。除此之外,如果你是醫(yī)療事故的受害者,如果你想和院方就此達(dá)成任何和解,都必須滿足醫(yī)院律師擬定的這一前提條件:即在任何公眾場合下,你都不能談?wù)撫t(yī)療事故帶給你的傷害。

我們需要就醫(yī)療事故展開更多的公開對話,而非減少溝通。那些提倡用法律禁止此類“言論禁止令”的建議并不過分,因為所謂的“言論禁止令”完全有悖于從錯誤中汲取教訓(xùn)的理念,也與保護患者知情權(quán)的做法背道而馳。

政治黨派人士能就政府在改善醫(yī)療方面的作為進(jìn)行辯論,但不論是通過公眾還是私人途徑,透明度是才是關(guān)鍵的先決條件。要想透明度行之有效,政府必須讓公眾擁有獲知公正、準(zhǔn)確報告的渠道。只有這樣做才能釋放自由市場的力量,患者也才能著手選擇更好的醫(yī)治。當(dāng)醫(yī)院不得不就安全標(biāo)準(zhǔn)展開競爭時,他們才會不斷提升自己、更好地為病人服務(wù)。

透明度也能有助于重樹公眾的信心。許多美國人認(rèn)為醫(yī)療界已變成了一個越來越神秘、甚至有點傲慢的行業(yè)。隨著透明度的提高──以及隨之而來的責(zé)任感的提升──我們能夠解決醫(yī)療成本危機、提供更安全的醫(yī)護服務(wù)、改善公眾對我們的看法。要想做到以后不傷害患者,我們首先得做到從犯過的錯誤中汲取教訓(xùn)。

(馬卡里博士是約翰?霍普金斯醫(yī)院的一位外科醫(yī)生,也是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization)外科手術(shù)安全核對清單的研發(fā)者,他的著作《不負(fù)責(zé)任:醫(yī)院不會告訴你的那些事及透明度將如何改革醫(yī)療體系》(Unaccountable: What Hospitals Won''t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care)將于本月由布魯姆斯伯里出版社(Bloomsbury Press)出版。)
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