作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 白融
白融教授
暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失（Transient Loss of Consciousness TLOC），特點為突發(fā)、迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。20%~50%的成年人在其一生中至少經(jīng)歷過一次暈厥，每年有50萬新發(fā)病例，占急診就診人數(shù)的3%~5%及住院患者的6%。在老年跌倒病例中，17%為暈厥所致。雖然暈厥只是一個癥狀，臨床上也很常見，但引起暈厥的病因繁多，既可能是良性的，也可能是致命性的，如果不能對病因作出診斷，必將嚴重影響患者的治療及預(yù)后。本文將從2個案例開始，對暈厥的病因、分類、評估及診斷治療作一闡述，以便于臨床醫(yī)生了解，提供后續(xù)治療決策。
案例一
患者女性，42歲，主因“在工作場所突然意識喪失”就診。患者在一家藥物實驗室工作，正坐在工作桌邊，突然覺得一陣惡心，“自己知道馬上要暈過去了”。目擊的同事說，看到她從椅子上“癱軟溜下去了”，意識喪失幾秒鐘。無胸痛、心悸、氣短等癥狀，10年前就有類似發(fā)作，沒有家族猝死史，不嗜煙酒，未服用特殊藥物。體格檢查、體位性血壓、血常規(guī)檢、心電圖、心臟超聲均正常。傾斜試驗：70度傾斜位7分鐘，心率36次/分，血壓51/41 mmHg，意識喪失；平臥后意識恢復(fù)。
案例二
患者男性，82歲，被家人發(fā)現(xiàn)突然“沒反應(yīng)了”，但很快就恢復(fù)意識。患者有高血壓病史，目前服用氫氯噻嗪。意識恢復(fù)后體格檢查：血壓 160/98 mmHg，脈搏70次/分，清醒且定向力正常，面部擦傷，其他無異常。到醫(yī)院急診室進行“暈厥初篩”，查血電解質(zhì)、血常規(guī)、血生化正常；心電圖示竇性心律，偶發(fā)室早。
這兩個病例，你知道怎么診斷和處理嗎？
別著急，先學(xué)習(xí)一下白教授的這篇文章，文章最后有解答喲~
 | 暈厥的病因和分類 |
01
反射性（神經(jīng)介導(dǎo)性）暈厥
反射性（神經(jīng)介導(dǎo)性）暈厥主要因掌控循環(huán)的自主神經(jīng)異常反射，引起血管擴張和（或）心動過緩所致。包括血管迷走性暈厥、頸動脈竇暈厥、情境性暈厥。一般預(yù)后良好，不增加心血管疾病死亡率。
1.血管迷走性暈厥（Vasovagal Syncope VVS）
青壯年人暈厥的最常見類型，多因精神緊張、創(chuàng)傷、疼痛、高溫、長時間站立、“暈血、暈針”等誘發(fā)，根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)可再分為血管抑制型、心臟抑制型和混合型。鑒別特征：VVS的患者一般比頸動脈竇暈厥的患者年輕（平均43歲）；面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗、心悸是常見的前驅(qū)或意識恢復(fù)后伴隨癥狀。
2.頸動脈竇暈厥（Carotid Sinus Syncope CSS）
因頸動脈竇受壓，反射性引起心率減慢和血壓降低所致。常發(fā)生于頭部轉(zhuǎn)動、剃須、穿高領(lǐng)衣服等情況下。
3.情境性暈厥（Situational Syncope）
由壓力和（或）機械感受器受刺激后引起迷走神經(jīng)反射所致；與排尿、排便、吞咽、咳嗽等動作有關(guān)，每次暈厥發(fā)生時的情境足以做出診斷。
02
直立體位性暈厥（Orthostatic Syncope）
在直立體位時血液在重力作用下聚集在下半身，正常人通過交感神經(jīng)活性增加來對抗此反應(yīng)以保證血液的按需分布。老年人因交感神經(jīng)張力不足而容易發(fā)生暈厥。直立3分鐘內(nèi)收縮壓下降超過20 mmHg或舒張壓下降超過10 mmHg可診斷為直立性低血壓反應(yīng)（Orthostatic Hypotension，OH）?？赡芘c藥物（在高血壓服用降壓藥常見）、容量丟失、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能異常有關(guān)。
03
心源性暈厥（Cardiac Syncope）
心源性暈厥可分為心律失常介導(dǎo)和器質(zhì)性心肺疾病介導(dǎo)兩大類型，與其他原因的暈厥相比，其危險性大、預(yù)后較差，死亡率可高達50%。具有潛在心臟病史的患者是心源性暈厥的高危人群，僅3%的心源性暈厥無心血管病史。心律失常包括緩慢性及快速性心律失常，另外遺傳性心律失常及藥物引起的心律失常也屬于這個范疇。器質(zhì)性心肺疾病包括肥厚型心肌病、瓣膜病、心肌缺血、主動脈夾層、肺動脈高壓、心包疾患、粘液瘤等等，這兩大類型引起暈厥的共同機制均是心搏出量不能滿足腦供血的需求。
04
其他病因
其他病因?qū)е碌臅炟蔬€有：① 神經(jīng)性暈厥（Neurologic Syncope），這是由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病導(dǎo)致，例如鎖骨下動脈盜血綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎基底動脈供血不足或短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作等。② 精神性疾病相關(guān)暈厥通常與焦慮癥、驚恐發(fā)作、重度抑郁障礙等相關(guān)，可能的發(fā)生機制為過度通氣。③ 迷走神經(jīng)張力升高也是暈厥的可能原因之一。
| 暈厥的診斷流程 |
01
初步篩查與評估
首先需要明確4個問題：
① 患者是否為TLOC？
② TLOC是暈厥還是其他原因（如外傷、內(nèi)環(huán)境紊亂等）導(dǎo)致？
③ 是否伴隨有明顯的心血管疾病？
④ 病史或暈厥時的表現(xiàn)是否提示特異性的診斷？
初步篩查的手段包括病史采集、體格檢查，以及心電圖等輔助檢查。
1. 病史采集
注意詢問暈厥發(fā)生前的事件或誘因。
① 暈厥前事件：如久立、突然站立、勞力、暈厥前有無預(yù)警癥狀、心悸、節(jié)食、高溫暴露或情緒激動等。
② 暈厥中/后事件：如外傷、胸痛（冠心病、肺栓塞）、抽搐驚厥（大小便失禁、定向力障礙、舌咬傷、發(fā)作后行為）、腦血管病變定位體征（失語、復(fù)視、視野變化）、惡心、嘔吐、大汗（迷走神經(jīng)活動增強）等。
③ 既往病史：有無帕金森病、癲癇、糖尿病、心血管疾病等。
④ 藥物史：有無使用降壓藥、利尿劑、抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗生素等。
⑤ 家族史：有無家族成員猝死史。
僅僅依靠全面的病史采集就能診斷大約85%暈厥患者的病因。
2. 體格檢查
應(yīng)包括立臥位血壓及直立3分鐘后血壓和心率的變化以及基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。心臟檢查應(yīng)特別注意心率和節(jié)律，以及雜音、摩擦音等提示結(jié)構(gòu)性心臟病的體征。還應(yīng)注意頸動脈有無血流雜音；當年齡＞40歲、暈厥原因不明或者存在反射性原因時，可行頸動脈竇按摩。
3. 輔助檢查
心電圖是基本檢查，可以發(fā)現(xiàn)心律失常和可能提示暈厥或心源性猝死（SCD）潛在的致心律失常性機制。對于嚴重的復(fù)發(fā)性不明原因暈厥患者，需進行長程心電監(jiān)測。常規(guī)血檢、X線等影像學(xué)檢查價值有限，其他檢查如肌鈣蛋白、D-二聚體等是否進行取決于病史和體格檢查。
02
危險分層
不同原因引起的暈厥其臨床結(jié)局不一，經(jīng)過初篩后要明確下列問題：①患者有無可識別的嚴重潛在病因？② 如果病因不能確定，出現(xiàn)嚴重后果的風(fēng)險有多大？③ 是否需住院進一步診治？
因為短期預(yù)后主要與造成暈厥的原因和潛在疾病的急性期可逆性有關(guān)，如果沒找到暈厥原因，急診處理必須包括進行近期預(yù)后的風(fēng)險分層處理；而遠期預(yù)后則可能更多由潛在的合并癥決定，其中許多是心血管疾病，所以應(yīng)包括全面的遠期風(fēng)險評估。
近期風(fēng)險（≤30天）增高因素包括：男性、年老（＞60歲）、無先兆癥狀、意識喪失前有心悸、勞累性暈厥、結(jié)構(gòu)性心臟病、心力衰竭、腦血管疾病、SCD家族史、外傷、出血跡象、持續(xù)的生命體征異常、異常心電圖、肌鈣蛋白陽性。
遠期風(fēng)險（＞30天）增高因素包括：男性、年老、暈厥前無惡心嘔吐、室性心律失常、腫瘤、結(jié)構(gòu)性心臟病、心衰、腦血管疾病、糖尿病、CHADS-2評分高、異常心電圖、腎小球濾過率降低。
03
進一步特定檢查
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和危險分層，在了解各種進一步檢查措施的診斷和預(yù)后價值的基礎(chǔ)上，選擇特定的診斷性檢查：① 提示反射性或直立性原因時，行傾斜試驗（HUT）；② 提示神經(jīng)源性O(shè)H，轉(zhuǎn)行自主神經(jīng)評估；③ 提示心血管異常，根據(jù)具體情況選擇負荷試驗、經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、電生理檢查（EPS）、磁共振成像（MRI）或CT檢查；根據(jù)暈厥的頻度和特征決定是否需植入式或動態(tài)體外心電監(jiān)測設(shè)備檢查。
 | 暈厥患者出入院指征 |
決定暈厥患者收治住院的主要考量因素包括：近期死亡風(fēng)險（30天內(nèi)）；院外風(fēng)險（跌倒、家庭護理等）；是否需要院內(nèi)治療。
① ＞40歲的不明原因暈厥患者應(yīng)入院進一步檢查。
② 有下列情況之一者應(yīng)考慮收住入院：懷疑或已知有明顯的心血管疾病；SCD家族史；心電圖提示心律失常；運動過程中發(fā)生暈厥；暈厥發(fā)生時造成明顯的軀體損傷；嚴重的體位性低血壓。
③ 診斷明確的“良性”病因所致暈厥患者可出院：血管迷走性、排尿性、精神疾病相關(guān)的暈厥等。
| 暈厥的治療 |
治療的主要目標是減少復(fù)發(fā)及降低死亡率；次要目標是防止暈厥復(fù)發(fā)導(dǎo)致的創(chuàng)傷和意外，提高生活質(zhì)量。
① 對于所有的VVS/OH患者，要跟其解釋診斷和復(fù)發(fā)風(fēng)險，安撫并就如何避免誘因給出建議。
② 對于嚴重的反射性/直立性暈厥患者，需根據(jù)臨床特征和嚴重程度選擇一種或多種特異性治療方法，如身體反壓動作、米多君片、攝入水鹽、直立訓(xùn)練、腹部綁帶或彈力襪（OH）、氟氫可的松、選擇性5-HT攝取抑制劑、β受體阻滯劑（≥42歲VVS）、減少或停用引起低血壓的藥物、起搏器（心臟抑制型VVS）等等。
③ 在心臟抑制型或混合型的頸動脈竇綜合征患者中安裝永久性心臟起搏是合理的。
④ 確保所有心源性暈厥患者接受特定的心律失常和（或）潛在疾病的治療。對不明原因暈厥、SCD高危的患者，評估植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的獲益和風(fēng)險。
回到最初的兩個病例
案例一
患者女性，42歲，主因“在工作場所突然意識喪失”就診。患者在一家藥物實驗室工作，正坐在工作桌邊，突然覺得一陣惡心，“自己知道馬上要暈過去了”。目擊的同事說，看到她從椅子上“癱軟溜下去了”，意識喪失幾秒鐘。無胸痛、心悸、氣短等癥狀，10年前就有類似發(fā)作，沒有家族猝死史，不嗜煙酒，未服用特殊藥物。體格檢查、體位性血壓、血常規(guī)檢、心電圖、心臟超聲均正常。傾斜試驗：70度傾斜位7分鐘，心率36次/分，血壓51/41 mmHg，意識喪失；平臥后意識恢復(fù)。
診斷：血管迷走性暈厥。
處理：患者教育，氟氫可的松，綁腿襪，液體補充。
預(yù)后：第3、6、12個月隨訪無暈厥復(fù)發(fā)。
案例二
患者男性，82歲，被家人發(fā)現(xiàn)突然“沒反應(yīng)了”，但很快就恢復(fù)意識。患者有高血壓病史，目前服用氫氯噻嗪。意識恢復(fù)后體格檢查：血壓 160/98 mmHg，脈搏70次/分，清醒且定向力正常，面部擦傷，其他無異常。到醫(yī)院急診室進行“暈厥初篩”，查血電解質(zhì)、血常規(guī)、血生化正常；心電圖示竇性心律，偶發(fā)室早。
處理：決定收治入院，入院后2小時在心電監(jiān)護上捕捉到非持續(xù)室性心動過速，隨后的冠狀動脈造影示彌漫血管病變，心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)室速，遂植入ICD。
現(xiàn)在你會診斷和處理了嗎？
