【編者按】女性盆底功能障礙（FPFD）性疾病包括一組盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病，以盆腔器管脫垂、女性壓力性尿失禁和生殖道損傷為常見問題，尤其是壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響著女性的身心健康。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在“第十二屆婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展學(xué)術(shù)大會(huì)暨華潤(rùn)會(huì)議”上，中國(guó)婦產(chǎn)科在線采訪到北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科朱蘭教授，朱教授就女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展、壓力性尿失禁的術(shù)前評(píng)估、不同的手術(shù)方式、術(shù)后隨訪及預(yù)防措施等方面做了詳細(xì)的講解。朱教授談到：盆底障礙性疾病主要不在診斷，而在于治療，主要是壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂的治療。壓力性尿失禁的治療已經(jīng)非常成熟，效果肯定，以吊帶為主的手術(shù)治療是壓力性尿失禁治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于壓力性尿失禁，雖然手術(shù)是比較理想的治療方式，但現(xiàn)在也強(qiáng)調(diào)盆底康復(fù)保守治療的作用，甚至英國(guó)的指南建議所有的壓力性尿失禁患者要先行3個(gè)月的盆底康復(fù)治療，如效果不佳，再進(jìn)一步選擇手術(shù)治療。產(chǎn)后1年內(nèi)的康復(fù)十分關(guān)鍵，能夠減少將來(lái)中老年發(fā)生盆底障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。其中提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少難產(chǎn)，避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)尤為重要。
朱蘭 教授
朱教授您好，非常感謝您能接受我們中國(guó)婦產(chǎn)科在線的采訪。此次“第十二屆婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展學(xué)術(shù)大會(huì)暨華潤(rùn)會(huì)議”是由咱們北京協(xié)和醫(yī)院主辦的，會(huì)議主題為“婦產(chǎn)科治療學(xué)的保護(hù)、修復(fù)、補(bǔ)救和重建”，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，盆底康復(fù)訓(xùn)練及盆底功能重建等受到了廣泛的關(guān)注，請(qǐng)您談一下女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展。
盆底障礙性疾病主要不在診斷，而在與治療，治療主要是壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂的治療。壓力性尿失禁的治療已經(jīng)非常成熟，效果肯定，以吊帶為主的手術(shù)治療是壓力性尿失禁治療的金標(biāo)準(zhǔn)。具有爭(zhēng)議的是盆腔器官脫垂的治療，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的術(shù)式。盆腔器官脫垂治療的術(shù)式較多，各有利弊，都不完全盡人意，還需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總結(jié)出最適合的手術(shù)方式。
國(guó)際尿控協(xié)會(huì)最新統(tǒng)計(jì)表明，尿失禁已成為威脅人類健康的五大疾病之一，各類型尿失禁中壓力性尿失禁(SUI)所占比例最大，對(duì)于輕度的尿失禁患者可采用盆底肌訓(xùn)練等保守治療，但對(duì)于中重度的尿失禁患者，手術(shù)治療仍然是理想的治療方法。您在此次大會(huì)上與大家分享了“壓力性尿失禁術(shù)前評(píng)估”，請(qǐng)您談一下臨床上壓力性尿失禁的術(shù)前評(píng)估需要注意哪些問題呢？
壓力性尿失禁是婦科泌尿的主要疾病，逐漸被婦科醫(yī)生所熟悉，分為解剖型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。解剖型是盆底松弛引發(fā)的壓力性尿失禁，常常與盆腔器官脫垂聯(lián)合發(fā)生。一般中重度的壓力性尿失禁建議直接手術(shù)治療?，F(xiàn)在的一些指南提出，所有的壓力性尿失禁患者都應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)療程的盆底康復(fù)治療，效果不好再考慮手術(shù)治療。輕度壓力性尿失禁指在咳嗽、打噴嚏等增加腹壓時(shí)漏尿。在中等用力、運(yùn)動(dòng)、跑跳等時(shí)不自主漏尿，則屬于中度壓力性尿失禁。
壓力性尿失禁的檢查包括：
1、尿墊試驗(yàn)：患者帶一事先稱重的無(wú)菌尿布，進(jìn)行爬樓梯等規(guī)定動(dòng)作，然后再稱重，得出精確漏尿量。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)： 輕度漏尿：0g<><2g><><10g><><>
2、值得商榷的檢查：指壓試驗(yàn)，又稱膀胱頸抬高試驗(yàn)。將中指及食指伸入陰道，分開兩指置于后尿道兩側(cè)，注意勿將兩指壓在尿道上。將膀胱頸向前上推頂，尿道旁組織向恥骨的方向托起，尿道隨之上升，從而恢復(fù)尿道與膀胱的正常角度。試驗(yàn)前，患者用力咳嗽見有溢尿；試驗(yàn)時(shí)，再囑病人連續(xù)用力咳嗽，觀察尿道口是否溢尿。如此試驗(yàn)前咳嗽時(shí)流尿，試驗(yàn)時(shí)咳嗽不流尿，則為陽(yáng)性，提示壓力性尿失禁可能性大。
3、棉簽試驗(yàn)：棉簽試驗(yàn)是一項(xiàng)用于檢查排尿功能是否正常的輔助檢查方法。壓力性尿失禁患者，腹壁松弛時(shí)膀胱頸低于正常位置，腹壓增加時(shí)膀胱頸的位置也發(fā)生變化。對(duì)于尿道中段懸吊手術(shù)可以不做棉簽試驗(yàn)，選擇膀胱頸懸吊術(shù)時(shí)需要檢查。
4、必要時(shí)的檢查—膀胱尿道鏡檢查：當(dāng)無(wú)法判斷是內(nèi)括約肌障礙還是尿道高活動(dòng)，或者懷疑其他膀胱內(nèi)病變時(shí)，可以考慮手術(shù)前行膀胱尿道鏡檢查。
壓力性尿失禁的術(shù)前評(píng)估包括：
1.獲取病史：包括有無(wú)糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎、中風(fēng)、巴金森氏病等影響神經(jīng)病變病史，有無(wú)盆腔手術(shù)史，生產(chǎn)是順產(chǎn)還是難產(chǎn)，應(yīng)用藥物史，盆腔放療史等。
2. 進(jìn)一步診斷需要注意：有無(wú)膀胱膨出問題，抗尿失禁手術(shù)史，有無(wú)其他的泌尿道手術(shù)史，有無(wú)尿頻、尿急、排尿障礙等。
3.尿動(dòng)力學(xué)檢查：包括尿流率及膀胱殘余尿測(cè)定。尿流率主要了解膀胱在排尿過程中有哪些變化，自動(dòng)生成膀胱總流量、膀胱總?cè)萘考白畲蟮呐拍蚵剩瑫r(shí)測(cè)量殘余尿，可以對(duì)患者的膀胱排空功能進(jìn)行一個(gè)很好的了解。正常膀胱容量約300-400ml，平均尿流率在15ml/s以上，殘余尿低于150ml。
4.膀胱內(nèi)壓的測(cè)定：當(dāng)膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓時(shí)，容易發(fā)生壓力性尿失禁。
5.逼尿肌順應(yīng)性：膀胱順應(yīng)性的改變是膀胱在充盈期維持其壓力不變或僅輕度升高的能力，即膀胱對(duì)增加液體的耐受力，包括低順應(yīng)性膀胱及高順應(yīng)性膀胱。尿動(dòng)力學(xué)檢查十分重要，一般需要手術(shù)治療的患者都需要行尿道動(dòng)力學(xué)檢查，年輕、產(chǎn)后即發(fā)生、無(wú)其他并發(fā)癥的SUI，常合并尿道高活動(dòng)，不需要做尿道動(dòng)力學(xué)檢查，可以直接手術(shù)治療。
壓力性尿失禁有經(jīng)陰道無(wú)張力尿道吊帶術(shù)、經(jīng)閉孔陰道無(wú)張力尿道吊帶術(shù)、改良經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)、AjustTM吊帶治療等多種手術(shù)方式，能否請(qǐng)您簡(jiǎn)要分析下不同手術(shù)方式的適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)呢？
對(duì)于壓力性尿失禁，手術(shù)是比較理想的治療方式，但現(xiàn)在也強(qiáng)調(diào)盆底康復(fù)保守治療的作用，甚至英國(guó)的指南建議所有的壓力性尿失禁患者要先行3個(gè)月的盆底康復(fù)治療，如效果不佳，再進(jìn)一步選擇手術(shù)治療。單切口吊帶作為一種探索性的手術(shù)方法，不作為基層醫(yī)院常規(guī)的使用方法。國(guó)際上也建議只在較大醫(yī)院做一些研究應(yīng)用，并不作為推廣的術(shù)式。在我院，單切口吊帶的治療效果與其他術(shù)式相同。
我們都知道，疾病的治療并不是僅僅包括藥物及手術(shù)，還包括后續(xù)的護(hù)理及評(píng)估，而壓力性尿失禁對(duì)患者日常生活的影響常用3個(gè)指標(biāo)：尿失禁嚴(yán)重程度、患者主觀痛苦程度和健康相關(guān)生活質(zhì)量。由于以上3個(gè)指標(biāo)常常是患者主動(dòng)就醫(yī)的原因，故理解這3個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性非常重要，請(qǐng)您談一下這三個(gè)指標(biāo)的相互關(guān)系及治療對(duì)其起到的作用。
對(duì)于壓力性尿失禁這樣影響患者生活質(zhì)量的疾病，不僅要關(guān)注患者壓力性尿失禁的恢復(fù)情況，還要注意患者生活質(zhì)量方面的全面改善及有無(wú)隱性并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后隨診方面，要增加日常生活質(zhì)量以及尿失禁相關(guān)生活質(zhì)量問卷的調(diào)查，這樣才是完整客觀的一個(gè)評(píng)價(jià)。
壓力性尿失禁已成為我國(guó)中老年女性重要的排尿障礙性疾病，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。SUI的高發(fā)年齡呈雙峰型，主要發(fā)病年齡段分別為40～59歲及80歲以上，發(fā)病率與年齡呈顯著相關(guān)性，請(qǐng)您談一下壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施。
壓力性尿失禁預(yù)防措施主要是康復(fù)治療。產(chǎn)后對(duì)盆底的損傷中，妊娠與分娩是最主要的階段，因此，產(chǎn)后1年內(nèi)的康復(fù)十分關(guān)鍵，康復(fù)較好能夠減少將來(lái)中老年發(fā)生盆底障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。其中提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少難產(chǎn)，避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)尤為重要。另外，隨著二胎政策的放開及陰道分娩的增加，盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率將會(huì)有所增加，因此，做好產(chǎn)后康復(fù)工作更為重要。
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