the Treatment Progress of Traditional Chinese Medicine
on Chronic Diarrhea
Cai Ming-jian
（The second people's hospital of hangzhou xiaoshan district）
摘 要：綜述回顧近年來慢性腹瀉的中醫(yī)藥診療方法，著重將中藥復(fù)方湯劑、針灸療法與部分常用外治法進行系統(tǒng)歸納，并分析各自的特點。
關(guān)鍵詞 ：慢性腹瀉；中醫(yī)藥；內(nèi)治；外治
Abstract：The summary discussed the progress of Chinese medicine on diagnosis and treatment methods of chronic diarrhea in the past decade. We compared the Chinese compound decoction with acupuncture therapy and some external treatment which is commonly used, and we expand the discussion above several related issues.
Key words: chronic diarrhea；Chinese medicine；internal treatment；external treatment
慢性腹瀉（chronic diarrhea）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指因細菌、霉菌、病毒、原蟲等微生物感染，或過敏、變態(tài)反應(yīng)等病因所致的腸道慢性炎癥性反應(yīng)，主要以排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞質(zhì)稀薄，腹瀉超過3—6周或反復(fù)發(fā)作為主要特征[1]。該病多因急性腸炎遷延或反復(fù)發(fā)作而來，病程多在2個月以上。長期過度疲勞、情緒緊張、營養(yǎng)不良，都可成為誘因，也可繼發(fā)于咀嚼障礙、胃酸缺乏、胃大部分切除后、腸道寄生蟲等疾病。感染性腹瀉的發(fā)生除與細菌、病毒等致病微生物的數(shù)量、毒力、繁殖能力等有關(guān)外，尚與機體的營養(yǎng)、免疫狀況等密切相關(guān)。
中醫(yī)并無“慢性腹瀉”病名，根據(jù)其證候，應(yīng)屬于“下利、泄瀉、久瀉、腸風(fēng)”的范疇。中醫(yī)認為，慢性腹瀉的主病之臟在脾，并涉及胃、大腸、小腸、肝、腎等臟腑。臨床上慢性腹瀉的病因病機較為復(fù)雜，其致病因素可分為感受外邪、飲食所傷、七情不和及臟腑虛弱等，但其發(fā)病的關(guān)鍵仍是由于各種因素引起的脾胃功能失調(diào)，故張景岳有“泄瀉之本，無不由于脾胃”的論述；而“暴瀉多實, 久瀉多虛”，故慢性腹瀉多責(zé)之于脾胃虛弱。脾胃虛弱，不能受納水谷和運化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉；又因脾胃素虛，復(fù)因情志影響，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運化失常，復(fù)致泄瀉。此外，張景岳認為“泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰”，說明久瀉不愈，必傷及腎，久病及腎，損及腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失常，而致泄瀉。腎陽與脾陽關(guān)系密切, 腎陽虛弱則不能溫煦脾土, 從而影響脾胃對水谷的腐熟, 亦能導(dǎo)致或加重腹瀉。所以在慢性腹瀉的病機上, 除了脾胃虛弱之外, 腎陽不足, 命火虛衰也是一個重要因素。內(nèi)治法對于慢性腹瀉辨證治療, 明人李中梓在《醫(yī)宗必讀》一書中總結(jié)為九法, 曰淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀, 基本上反映了中醫(yī)治療本病的概貌。除此之外，尚有醫(yī)家善用外治之法，亦能取得良好療效，現(xiàn)一并綜述如下。
一、慢性腹瀉的中醫(yī)內(nèi)治法
1.溫補脾腎法：根據(jù)張景岳“久瀉無火，多因脾胃之虛弱”以及《濟生方》治瀉“補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和中焦自治”的論述，表明脾腎兩臟在生理病理上常相互影響，故最常用溫腎助陽，健脾和中兩法并用。陳斌等[2]用附桂理中湯加減以溫補脾腎法治療虛寒型慢性腹瀉38例，脾胃虛寒型總有效率93.3%，脾腎虛寒型總有效率91.3%。陶國云[3]用附桂理中湯加減以溫補脾胃法治療慢性結(jié)腸炎所致慢性腹瀉46例，27例痊愈，9例顯效，5例有效，5例無效。李繁東[4]用附桂理中湯治療中老年無致病菌生長性腹瀉108例，其中脾胃虛寒型有效率88.1%，腎陽虛型有效率89.4%，總有效率88.9%。何慶忠[5]用附子理中丸加味治療慢性腹瀉56例，治愈48例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率96.4%。
2.健脾益氣法：正如《景岳全書》謂：“脾強者，滯去即愈，此強者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風(fēng)寒而謂之寒也?！?/span>脾虛則運化不及， 胃虛則少納不化，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，而為腹瀉。劉克偉[6]運用參苓白術(shù)散加減治療慢性腹瀉32例，結(jié)果治愈20例，顯效9例，有效2例，無效1例，總有效率96.9%?？坠庖唤淌?/span>[7]用六君子湯加減，益氣健脾治療慢性腹瀉頗有心得，療效顯著。王宏明[8]運用香砂六君子湯加減治療泄瀉120例結(jié)果顯效99例，有效18例，無效3例，總有效率97.5%。李春穎[9]用七味白術(shù)散加味治療抗生素相關(guān)性腹瀉，治療組與對照組各30例，對照組應(yīng)用雙岐三聯(lián)活菌膠囊，結(jié)果治療組總有效率90%，對照組總有效率60%，2組比較有顯著差異（P<>< span=''>
3.利水滲濕法：早在《難經(jīng)》中即有“濕多成五瀉”的記載，歷代醫(yī)家多以利濕之品治瀉，如張景岳說“凡泄瀉之病多由水谷不分，故以利為上策”、“治瀉不利水, 非其治也”的治療大法。孫玉芝[10]用五苓散加減治療慢性腹瀉84例，治愈29例，好轉(zhuǎn)54例，未愈1例，總有效率98.80%。張學(xué)平等[11]運用五苓散加味治療慢性泄瀉120例，總有效率93.33%。潘海燕等[12]運用五苓散加減治療慢性腹瀉56例，治愈18例，好轉(zhuǎn)36例，未愈2例，總有效率96.43%。曾凌文[13]運用五苓散加味治療2型糖尿病慢性腹瀉56例，痊愈41例，好轉(zhuǎn)11例，無效4例。
4.疏肝補脾法：肝與脾胃關(guān)系密切，肝氣可疏泄脾胃氣機，協(xié)助脾胃消磨水谷，又助脾氣升發(fā)清陽。如脾氣素虛，又因憂郁思慮或情緒激動以致肝氣橫逆，乘脾犯胃，脾胃運化受制而發(fā)生腹瀉。曾秀池[14]運用痛瀉要方加味治療結(jié)腸易激綜合征所致的慢性腹瀉46例，痊愈32例，好轉(zhuǎn)11例，無效3例，總有效率93.5%。季鐵錚[15]用逍遙散合痛瀉要方治療肝郁脾虛型功能性腹瀉38例，對照組采用西藥復(fù)方地芬諾酯片與蒙脫石散治療，兩組均7天為一個療程，分別于4個療程與停藥4周后進行療效評價。4個療程后總有效率，治療組為94.7%，對照組為76.3%；停藥4周后總有效率，治療組為97.3%，對照組為86.7%，治療組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P.<>< span=''>[16]等運用加味痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征86例，對照組口服易蒙停，每次2mg,每天3次，結(jié)果：治療組顯效52例，無效6例，總有效率93.2%。對照組顯效13例，有效17例，無效20例，總有效率60.00%。2組總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著意義（P>0.05）。邢益陽[17]用痛瀉要方加味治療膽源性腹瀉的臨床療效觀察中，治療組對照組各30例，對照組服用培菲康3片，1天3次。結(jié)果：治療組顯效5例，有效22例，無效3例；對照組顯效1例，有效16例，無效13例。經(jīng)檢驗P<>< span=''>
5.化瘀止瀉法：臨證時尚可遇到許多泄瀉患者病程較長，常法難以取效，采用活血化瘀法時療效更顯。如王清任所云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。許愛秀[18]從瘀論治慢性腹瀉30例，自擬化瘀止瀉方：延胡素15g，山楂炭、澤蘭葉、香附各10g，三七粉3g,川芎9g，陳皮12g，甘草6g,加減：脾胃虛弱者加當(dāng)參、白術(shù)、茯苓；濕勝者加葛根、黃芩；腎陽虛者加吳茱萸、五味子；肝郁者加丹皮、白芍等。對照組：肝氣乘脾者，以抑肝扶脾為治；脾胃虛弱者，以健脾益胃為治；腎陽虛衰者，以溫腎健脾、固澀止瀉為治；食滯腸胃者，以消食導(dǎo)滯為治，對濕熱中阻者，以清熱化濕為治。結(jié)果：治療組30例中，治愈20例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例；對照組30例中，治愈14例，好轉(zhuǎn)12例，無效4例，兩組比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<>< span=''>[19]用膈下逐瘀湯加減治療慢性腹瀉66例，結(jié)果：50例痊愈，腹瀉消失，半年無復(fù)發(fā)；10例好轉(zhuǎn)，腹瀉減少，或腹瀉停藥后復(fù)發(fā)；6例無效，連服7劑病情無化者?？傆行?0%。王成翠[20]用血府逐瘀湯加味治療慢性泄瀉68例，脾虛加人參9g,白術(shù)12g,茯苓12,扁豆15g,肝郁加白術(shù)12g,白芍12g，防風(fēng)10g,陳皮10g, 訶子12g；濕熱加葛根12g,黃連10g,白頭翁30g。結(jié)果：68例中，治愈62例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率100%。
6.升陽益胃法：泄瀉日久，濕困脾陽，或中氣下陷，則清氣愈不能升，濕濁更為頑固，治療上專重化濕，顯然難取速效?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”。久瀉之病變不能只責(zé)濕濁為患，清氣不升乃是其重要的病理變化。王家仁[21]認為慢性腹瀉的病機是脾胃氣虛，濕勝陽氣下陷為主要病理變化。運用升陽益胃湯治療慢性泄瀉54例，痊愈37例，顯效13例，好轉(zhuǎn)4例，全部有效。崔芙蓉[22]等運用升陽益胃的方法，用補中益氣丸加味治療慢性泄瀉82例，結(jié)果：治愈60例，好轉(zhuǎn)19例，未愈3例，有效率為96.34%。李啟允[23]用升陽益土湯治療慢性泄瀉89例，基本方：炙黃芪30g,黨參15g,炒白術(shù)15g，山藥15g，炒柴胡10g，炙升麻10g，甘草6g，附片15g，干姜10g，補骨脂10g，訶子10g，烏梅10g。隨證加減，每日1劑，10日為1療程，本組病例服藥最長時間39d,最短7d，服藥期間無不良反應(yīng)。結(jié)果：總有效率94.38%。
7.健脾養(yǎng)陰法：脾陰不足可健脾養(yǎng)陰，甘酸收斂。林穗芳[24]等以健脾養(yǎng)陰法立法，運用廣東省名老中醫(yī)余紹源教授經(jīng)驗方為基本方。藥物組成：太子參20g,石斛、山藥、澤瀉、白扁豆、白芍、山楂、雞內(nèi)金各15g,蓮子、烏梅、木瓜各12g,甘草8g。隨證加減，治療脾陰虛慢性泄瀉42例，每天1劑，水煎2次，混合分2次服用，療程為1個月，服藥期間禁食油膩之品。結(jié)果：治愈20例，好轉(zhuǎn)16例，無效6例，總有效率85.71%。梁茂芬[25]運用滋養(yǎng)脾陰法治療慢性泄瀉12例，藥物組成：沙參12g,石斛12g，天麥冬各12g,生白芍20g,天花粉15g,太子參12g，山藥30g，玉竹12g。隨證加減，結(jié)果：痊愈半年不復(fù)發(fā)者8例，顯效者3例，有效者1例。
8.辛開苦降法：張文昊[26]等認為，脾虛濕熱型腹瀉，病因病機屬長期飲食失調(diào)或勞倦內(nèi)傷，致中陽受損，脾氣虛弱，運化失司，生濕化熱，清濁不分，混雜下注腸腑，傳化失司。以經(jīng)方半夏瀉心湯其寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，陰陽并調(diào)，臨床加減化裁用于脾虛濕熱型腹瀉60例，療效良好，結(jié)果：治愈15例，好轉(zhuǎn)39例，未愈6例，總有效率90%。張學(xué)平[27]運用半夏瀉心湯治療慢性泄瀉63例，總治愈率73.2%，好轉(zhuǎn)率為19.04%，總有效率為92.06%。
二、慢性腹瀉的中醫(yī)外治法
1.針灸法：蔣佐明[28]采用針灸治療慢性泄瀉，方法：以門診75例患者為對象，主穴選用天樞、關(guān)元、足三里、中脘、脾俞、大腸俞；脾虛加太白、陰陵泉、重灸神闕；腎陽虛加腎腧、三陰交、重灸命門；肝脾不和加行間、肝腧、太沖。結(jié)果：痊愈30例，有效27例，好轉(zhuǎn)15例，無效3例，總有效率96%。結(jié)論：針灸是治療慢性泄瀉的有效方法。周雪艷[29]針刺治療慢性泄瀉36例，治療方法：采用溫針灸、溫和灸結(jié)合耳穴埋皮內(nèi)針法，6日為1療程，結(jié)果：痊愈28例，有效7例，無效1例，治愈率達77.8%，總有效率97.2%。余華[30]等用麥粒灸治療脾虛泄瀉證56例，用內(nèi)服中藥參苓白術(shù)散作對照。方法：麥粒灸脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里，每穴3壯。隔日1次，1個月為1療程。對照組則是內(nèi)服方藥3次/d，連用1月。發(fā)現(xiàn)麥粒灸能顯著改善患者的臨床癥狀。董魁[31]采用艾灸與針刺合用治療慢性泄瀉，治療方法：治療組36例，取大腸經(jīng)募穴、俞穴及下合穴為主，實證用瀉法、虛證、虛實夾雜證用補法，針灸并用。先取足三里、天樞、支溝、上巨虛針刺，實證加合谷、曲池、中脘、行間；虛證加脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞，留針30分鐘，期間加艾條灸，以皮膚發(fā)紅為度，每天1次，10天1個療程，間隔3天后進行下一療程。對照組30例。口服參苓白術(shù)散與附子理中丸等。結(jié)果：治療組痊愈25例，顯效9例，好轉(zhuǎn)2例；對照組痊愈8例，顯效6例，好轉(zhuǎn)16例，兩組相比有明顯差異。潘鳳軍等[32]采用按揉加艾灸關(guān)元穴治療虛寒型慢性泄瀉35例，治療方法：每日按揉關(guān)元穴15分鐘后，用中號艾柱膈姜灸10壯，每日治療1次，10天為1療程，療程間隔3天，最短1個療程，最長3個療程。結(jié)果：治療1個療程痊愈者3例，2個療程痊愈者5例，3個療程痊愈者8例，占46%；有效者12例，占34%；無效者7例，占20%；總有效率80%。
2.推拿法：吳芝興等[33]使用推拿治療功能性腹瀉42例，用拇指推柔脾胃大腸區(qū)，找到敏感點持續(xù)點揉3分鐘，然后在全足按摩的基礎(chǔ)上重點按摩腎、脾、胃、膀胱、腸道、淋巴腺反射區(qū)、腹腔神經(jīng)叢反射區(qū)。治療7d為1療程，治療2個療程，總有效率達85.7％。郭耀良[34]采用推拿結(jié)合TDP照射治療慢性泄瀉32例。經(jīng)與30例單純服藥治療的對照組比較，療效較好。對照組服用補脾益腸每次6g，每日3次。治療組采用推拿結(jié)合TDP照射法。兩組均以連續(xù)治療1個月，療程結(jié)束后判斷療效。結(jié)果：治療組治愈17例，好轉(zhuǎn)13例，未愈2例，總有效率為93.75%。對照組治愈6例，好轉(zhuǎn)16例，未愈8例，總有效率為73.33%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。郭翔等[35]用推拿加灸術(shù)治療慢性泄瀉30例，對照組口服次碳酸鉍，每次1.5g，每日3次，復(fù)方樟腦酊，每次4mg,每日3次。治療組采用推拿加灸術(shù)，每天1次。結(jié)果：治療組30例中，治愈21例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，總有效率96.7%。對照組30例中，治愈15例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，總有效率83.3%。
3.灌腸法：趙松峰等[36]采用中藥結(jié)腸灌注治療慢性泄瀉42例，基本方：黨參、馬齒莧各30g，黃芪60g，粉葛15g，補骨脂15g，肉豆蔻、黃連、秦皮各10g。若大便帶血，加仙鶴草30g，地榆15g；大便有黏液，加白頭翁15g，直腸息肉，加五靈脂10g，丹參30g。中藥煎熬2次，濃縮至200ml，保留灌腸，每日1次。20天為1療程。隔1周后可進行第2，3次療程的治療。結(jié)果：治愈15例，占37.1%，好轉(zhuǎn)23例，占54.8%，無效3例，占6%?？傆行蕿?1.9%。
三、慢性腹瀉的中成藥治療
張峰[37]應(yīng)用中成藥黃連素片、參苓白術(shù)散、補中益氣丸等配合治療慢性腹瀉45例，效果滿意，治療方法：治療組45例用黃連素片0.4g/次，3-4/日，療程7-10天，同時服參苓白術(shù)散15g/日，2-3/日，療程7天，繼之服補中益氣丸10丸/次，3次/日，療程7天。腹瀉嚴重者給予對癥支持治療，以防電解質(zhì)紊亂。對照組44例，用氟哌酸，鞣酸蛋白1.5g/次，3次/日，地芬諾脂5mg/次，3次/日，連續(xù)治療21天，包括病因治療。結(jié)果：治療組總有效率100%，對照組總有效率66.6%。岳廷等[38]應(yīng)用中成藥補脾益腸丸治療慢性結(jié)腸炎引起的腹瀉98例，治療組用補脾益腸丸3次/d，6g/次，重癥酌增，7d觀察記錄1次，20d為1個療程，忌食辛辣油膩，注意調(diào)暢情態(tài)，感冒發(fā)熱停服。對照組用抗生素氟哌酸和黃連素治療，療程、禁忌同治療組。結(jié)果：治療組治愈率比對照組高25.49%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異（P<>< span=''>[39]應(yīng)用中成藥腸炎康膠囊（藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏米、柴胡、升麻、川楝子、木香、郁金、元胡、葛根、烏藥、夜交藤、訶子）口服治療腹瀉型腸易激綜合征234例，每次3粒，每日3次，飯后服用。對照組124例，服用補脾益腸丸，每次6g,每日3次。總療程均為8周。結(jié)果：治療組總有效率98.3%，對照組為83.8%，治療組顯著優(yōu)于對照組。文茜平[40]應(yīng)用腸康寧治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎所致腹瀉36例（黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、薏米、茯苓、白扁豆、肉豆蔻、陳皮、當(dāng)歸、丹參、山楂炭、葛根、白芨、甘草）制成水丸，每袋9g，每次1袋，每日3次，2個月為1個療程。治療結(jié)果：治愈19例，好轉(zhuǎn)15例，無效2例，總有效率94.4%。
綜上所述，慢性腹瀉多屬虛證或虛實夾雜，實證亦有之。其中醫(yī)治療，臨床上不但要顧到脾胃之本, 還要注意虛中挾實, 必須標本兼顧。在病情反復(fù)時，開始邪勢較盛，重用清熱化濕解毒之劑以治其標，防止病情加重，在病勢得到控制時出現(xiàn)正虛邪戀，就偏重于扶正，重用參、芪之甘溫，以減輕白頭翁、芩、連之苦寒，以扶助中州之氣，達到扶正祛邪，逐邪而不傷正的目的。在上述治療法則下，結(jié)合臨床見證，借鑒《太平惠民和劑局方》四神丸、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》天水滌腸湯、益脾餅、升陷湯，李東垣的訶子散，繆仲淳的資生丸，羅謙甫的真人養(yǎng)臟湯，邵應(yīng)節(jié)的七寶美髯丹，《濟生方》補真丸以及《傷寒論》理中湯等方義，既借鑒古方立方之法，又結(jié)合病情靈活運用，切忌盲目照抄，機械搬套，因為病情是千變?nèi)f化的，不能用不變之方來治療萬變之病，更不能泥守古方以治療今病，故在臨診應(yīng)用時均需結(jié)合病人的實際情況進行具體分析，辨證施治，方為上策?；蜥標幒嫌?，以達到恢腹脾胃大小腸之生理功能。
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[作者簡介]蔡明建(1970-)，男，湖南益陽人，杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)脾胃病 的臨床與科研。
