29.傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
胡希恕注：脈浮、自汗出、心煩、微惡寒，雖形似桂枝湯證，但微惡寒而不發(fā)熱，則病已由陽(yáng)入陰，尤其小便數(shù)，為胃虛不能以制下；腳攣急為津液不足以養(yǎng)筋，若反與桂枝湯攻表以發(fā)汗，則津液益虛，故四肢厥而咽中干，激動(dòng)里飲，更必?zé)┰甓履妫蚺c甘草干姜湯，溫中逐飲以治煩逆。以復(fù)其陽(yáng)者，謂復(fù)其胃氣以滋津液也。若厥愈足溫，而腳攣急不去，再與芍藥甘草湯，緩其拘攣，其腳即伸；若由于津液亡失，胃不和而譫語(yǔ)者，可少與調(diào)胃承氣湯，微和其胃氣；假如不止誤與桂枝湯，而誤與麻黃湯重發(fā)其汗，或復(fù)加燒針劫使大汗者，致虛寒更甚的陰證，雖亦必四肢厥冷，然非甘草干姜湯所能治了，當(dāng)須四逆湯主之。
按：中氣虛，有水飲反不能保持之，則小便數(shù)，古人所謂上虛不能制下故也，故小便數(shù)者，不可發(fā)汗，《金匱要略·水氣病》篇有“渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗”，讀者可互參。
【甘草干姜湯方】
甘草（炙）四兩，干姜二兩。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
胡希恕方解：本方主用甘草緩急養(yǎng)液，佐以干姜溫中逐飲，故治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫，或遺尿、小便數(shù)而急迫者。
【參考處方】炙甘草15克，干姜10克。
上2味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)以上，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【芍藥甘草湯方】
芍藥、甘草（炙）各四兩。
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
胡希恕方解：本方以芍藥解攣急并治腹痛，合以緩急迫的甘草，故治上證而急迫者。
【參考處方】芍藥18克，炙甘草10克。
上2味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)以上，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【調(diào)胃承氣湯方】
大黃（清酒洗，去皮）四兩，甘草（炙）二兩，芒硝二升。
右三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
胡希恕方解：方中大黃、芒硝攻實(shí)下熱，甘草安中緩急，故治胃不和，發(fā)潮熱，而大便不通者。
【參考處方】大黃12克，炙甘草6克，芒硝(分沖)12克。
上3味，以冷水500毫升浸泡前二味1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升沖入芒硝6克溫服，續(xù)水再煎一次溫服。
【四逆湯方】
甘草（炙）二兩，干姜一兩半，附子（生用，去皮，破八片）一枚。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。
胡希恕方解：本方于甘草干姜湯更加附子溫中驅(qū)寒，振興沉衰，故治四肢厥逆、嘔吐、下利清谷、極度沉衰的陰寒里證，非此莫救。
【參考處方】炙甘草6克，干姜6克，生附子(先煎)15～30克。
上3味，以冷水500毫升浸泡1小時(shí)，先煎附子40分鐘，再同煎二味，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升溫服，續(xù)水再煎一次溫服。若針對(duì)心衰急救，本方必用生附子30克以上，并增干姜用量，意同通脈四逆湯。急煎開鍋即可一點(diǎn)一點(diǎn)喂服，直至脈出心衰好轉(zhuǎn)為止。
馮世綸解讀：本條主要講，臨床也常見一些表證，但已不是桂枝湯證，由于誤發(fā)汗，則可出現(xiàn)甘草干姜湯證、或芍藥甘草湯證、或調(diào)胃承氣湯證、或四逆湯證。
甘草干姜湯證，為誤治后出現(xiàn)“得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，”很易看作里熱，實(shí)際是因表證發(fā)汗傷津液太過而傳里，呈里寒挾飲，津不上布。胡老注解本方時(shí)，聯(lián)系了《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣》篇及《金匱·水氣病》篇講解，明確指出“治胃虛有寒飲，或嘔逆吐涎沫，或遺尿、小便數(shù)而急迫者?！奔锤什莞山獪侵卫锾摵幉≈畡?。
甘草干姜湯證見“小便數(shù)而急迫者”更是胡老心得，參看下一條注解可知。此對(duì)指導(dǎo)辨方證尤為重要，2007年10月治愈1例前列腺炎印象尤深：患者30歲，為赤峰來京打工者，病2月，服?？扑?/span>1月多，癥有增無(wú)減，且使生活拮據(jù)。癥見：尿急，尿等待，小便頻數(shù)，夜尿6～7次，手足逆冷，口中和，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)。給予炙甘草12克，干姜10克煎服。二周后特來致謝，知其痊愈。
病在表，過多發(fā)汗，病入里，津血不足而出現(xiàn)腹攣痛，即呈芍藥甘草湯證，該方是甘草湯加芍藥而成，故治甘草湯證腹攣痛、或其他體部攣急者。
探討芍藥甘草湯證六經(jīng)歸屬：胡希恕老師對(duì)該方證有以上論述，但未明確六經(jīng)歸屬，我們聯(lián)系老師對(duì)桂枝加芍藥湯的分析，再?gòu)乃幬锝M成分析，即甘草，《本經(jīng)》謂：“主五臟六腑寒熱邪氣”；《別錄》稱：“溫中下氣”；《藥性論》謂：“主腹中冷痛”。可知有補(bǔ)中益氣作用，為治里虛寒之太陰證；芍藥，味苦微寒，為涼性補(bǔ)血藥，為治里熱血虛之陽(yáng)明證，故芍藥甘草為補(bǔ)中養(yǎng)血，緩急止痛，其適應(yīng)證為上熱下寒，即陽(yáng)明太陰合病里證。
病在表，不正確的發(fā)汗使津傷入里，也可出現(xiàn)陽(yáng)明里實(shí)熱證，調(diào)胃承氣湯證即陽(yáng)明病見胃不和、發(fā)潮熱而大便干結(jié)者。病在表，不正確的發(fā)汗，津液大傷入里，也可出現(xiàn)里虛寒甚者，四逆湯證即太陰病見四肢厥逆、嘔吐、下利、脈微者。
由本條可知，病在表用汗法，治療方藥對(duì)證則病愈，治療不對(duì)證，病傳于里。值得注意的是，傳里可出現(xiàn)陽(yáng)證或陰證，里實(shí)熱者則為陽(yáng)明??；里虛寒者則為太陰病。以是可知，六經(jīng)的變化，是緣于八綱的變化，六經(jīng)來自八綱，是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。
今日(2013年9月29日)寫到這里始悟胡希恕先生提出：始終理會(huì)讀《傷寒論》，是說讀一遍是讀不懂的，還必須前后聯(lián)系分析反復(fù)讀才能理解。這一條及下一條反映了我們的前輩，在醫(yī)療實(shí)踐中，是先認(rèn)識(shí)到病在表發(fā)汗則愈，不愈則傳里，以后漸漸認(rèn)識(shí)到，病不但有在表者、在里者，還有在半表半里者。
版權(quán)聲明：本文摘自《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，主編馮世綸。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。
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