作者：徐曉楠 黃珍玉 作者單位：514100 廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院
【摘要】 的 探討肩難產(chǎn)的高危因素及處理方法，對肩難產(chǎn)進行預(yù)測、預(yù)防。方法 分析肩難產(chǎn)26例與同期經(jīng)陰道分娩順產(chǎn)的60例的臨床資料。比較兩組孕婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時指標，分娩并發(fā)癥及新生兒各徑線、新生兒并發(fā)癥的差別。結(jié)果 巨大胎兒占肩難產(chǎn)76%。肩難產(chǎn)和順產(chǎn)組的孕婦宮高、腹圍及分娩并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組新生兒體重、身長、頭圍及新生兒并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 巨大胎兒易發(fā)生肩難產(chǎn)，產(chǎn)前預(yù)測巨大兒是預(yù)防肩難產(chǎn)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 肩難產(chǎn)； 巨大胎兒； 預(yù)防及處理
肩難產(chǎn)雖不常見，但對母嬰造成很大的危害，給家庭和社會帶來一定的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，同時也易引起醫(yī)療糾紛。肩難產(chǎn)常在胎頭娩出后猝然發(fā)生，其主要原因與巨大胎兒密切相關(guān)。肩難產(chǎn)如處理不當(dāng)會造成新生兒損傷，如新生兒窒息、顱腦損傷、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡；產(chǎn)婦損傷如軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等。入院正確估計胎兒體重、孕婦骨盆條件，及時選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，減少對母嬰的危害。本文對我院26例肩難產(chǎn)進行回顧性分析，旨在提高對肩難產(chǎn)的認識，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生和并發(fā)癥。
1 資料與方法
1.1 資料 2000年1月～2008年12月在我院分娩總數(shù)為8 219例，發(fā)生肩難產(chǎn)26例（0.032%）。肩難產(chǎn)26例為難產(chǎn)組；隨機抽取同期經(jīng)陰道分娩順產(chǎn)的60例孕婦作為順產(chǎn)組。
1.2 方法 比較兩組孕婦的宮高、腹圍、妊娠期并發(fā)癥、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷情況；B超測量胎兒雙頂徑、股骨長度；新生兒出生體重、身長、頭圍的差異。分析肩難產(chǎn)的高危因素，評價肩難產(chǎn)的處理方法，預(yù)測及預(yù)防肩難產(chǎn)，對有關(guān)數(shù)據(jù)進行t檢驗或χ2檢驗。
1.3 肩難產(chǎn)的診斷 胎兒胎頭娩出后，前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩為肩難產(chǎn)。為了使診斷標準化，將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔≥60 s，或需使用輔助手法協(xié)助胎肩娩出者。
2 結(jié)果
2.1 兩組孕產(chǎn)婦各項指標及分娩并發(fā)癥比較 難產(chǎn)組第一產(chǎn)程平均10.5 h，第二產(chǎn)程1.7 h；順產(chǎn)組第一產(chǎn)程平均8.3 h，第二產(chǎn)程1.1 h；軟產(chǎn)道損傷，難產(chǎn)組21例（80.8%）高于順產(chǎn)組的35例（58.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.02，P<0.05）。難產(chǎn)組與順產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的宮高、腹圍、產(chǎn)后出血等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。
表1 兩組宮高、腹圍及產(chǎn)后出血量比較（略）
2.2 兩組新生兒情況的比較 兩組新生兒的出生體重、身長、頭圍比較見表2。難產(chǎn)組均高于順產(chǎn)組（P<0.01）。
表2 兩組新生兒體重、身長、頭圍比較（略）
新生兒出生時阿氏評分存在一定差異性，難產(chǎn)組新生兒1 min阿氏評分8～10分10例（38.5%）；新生兒窒息16例（61.5%），其中1 min阿氏評分4～7分10例，0～3分6例。順產(chǎn)組新生兒1 min阿氏評分8～10分46例（76.7%）;新生兒窒息14例（23.3%），其中1 min阿氏評分4～7分12例，0～3分2例。
難產(chǎn)組發(fā)生新生兒損傷6例，占23.1%，其中鎖骨骨折5例，臂叢神經(jīng)損傷1例，順產(chǎn)組未出現(xiàn)新生兒損傷。
2.3 肩難產(chǎn)的高危因素 肩難產(chǎn)組中，巨大胎兒20例（76.9%），過期妊娠5例，妊娠期糖尿病2例，骨盆狹窄2例，第一胎難產(chǎn)史4例。
3 討論
肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高。產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易發(fā)生巨大兒（體重≥4 000 g），胎兒特點是胎頭徑線正常，但皮下脂肪增厚，肩部徑線變寬，其肩難產(chǎn)發(fā)生率要高出10個百分點，本文巨大兒20例（76.9%）；過期妊娠，胎盤功能良好，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育使體重增加，本組發(fā)生5例（19.2%）；既往有難產(chǎn)史，如第一胎胎頭吸引，本組發(fā)生4例（15.4%）；孕婦個子矮及骨盆解剖異常2例（7.7%）。以上均為肩難產(chǎn)的高危因素。所以提高產(chǎn)前巨大兒診斷率及產(chǎn)婦產(chǎn)道條件評估的準確性，是預(yù)防和減少肩難產(chǎn)的有效措施。
3.1 剖宮產(chǎn)的選擇 對高危孕婦如何應(yīng)用剖宮產(chǎn)預(yù)防肩難產(chǎn)，文獻沒有提供明確的依據(jù)。但目前的觀點多主張產(chǎn)前多項指征估計胎兒體重≥4 000 g者，結(jié)合骨盆及產(chǎn)力，可選擇性剖宮產(chǎn)，以減少母嬰并發(fā)癥。
3.2 產(chǎn)前預(yù)防 對妊娠期糖尿病患者進行良好的血糖控制，可減輕胎兒體重，從而降低肩難產(chǎn)與臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。產(chǎn)前檢查時應(yīng)根據(jù)孕婦宮高、腹圍的大小，結(jié)合B超檢查胎兒雙頂徑及股骨長度、孕婦骨盆情況，作出綜合判斷。如為小骨盆、扁平骨盆，估計胎兒較大，均有肩難產(chǎn)的可能，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程異常是肩難產(chǎn)的警示信號。國內(nèi)外眾多文獻報道，有產(chǎn)程停滯或延長者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高，尤其是第一產(chǎn)程活躍期進展緩慢、第一產(chǎn)程延長伴“胎頭原地浮露”，以及使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)者。產(chǎn)前估計胎兒體重，主要根據(jù)孕婦宮高、腹圍及B超測量胎兒雙頂徑、股骨長度等。有文獻記載［1］，應(yīng)用B超測量胎兒雙頂徑達到9.5～10 cm及股骨長度達到7.5 cm兩個參數(shù)，有助于巨大兒的判定，臨床上應(yīng)綜合分析判斷。
3.3 產(chǎn)時預(yù)防 產(chǎn)前B超監(jiān)測胎兒各徑線，產(chǎn)時做好產(chǎn)程圖觀察，及早發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)。適宜的助產(chǎn)技術(shù)對肩難產(chǎn)處理也很重要。根據(jù)高危因素分析，預(yù)計肩難產(chǎn)時，一種簡單易行而又有效的預(yù)防方法是用“頭肩操作法”經(jīng)“連續(xù)分娩”，即讓胎頭持續(xù)娩出至前肩可見，在前肩娩出前不應(yīng)中斷下來，清除其口咽部粘液。凡胎兒較大，活躍期進展緩慢，胎頭下降延緩，繼發(fā)宮縮乏力或第二產(chǎn)程延長，應(yīng)考慮改變分娩方式，放寬剖宮產(chǎn)指征，避免發(fā)生肩難產(chǎn)。
3.4 肩難產(chǎn)的處理 肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，情況非常危急，要求助產(chǎn)者作出正確而快速的處理，并做好新生兒的搶救準備。如胎頭娩出后，用常規(guī)方法不能娩出胎肩，說明有肩難產(chǎn)的發(fā)生，此時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，請求幫助，避免在胎兒頭或胎兒頸上施力過多，不能在宮底加壓，這種做法不能解脫嵌頓的胎肩，反而會導(dǎo)致母嬰損傷，同時浪費寶貴的時間。肩難產(chǎn)時首先要考慮作較大的會陰切開，Mc Robert操作簡單有效［2］，被視作肩難產(chǎn)處理的理想選擇，此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢，使骶骨腰椎間角度變平，使產(chǎn)道拉平變直，加上恥骨聯(lián)合上方加壓胎兒前肩，配合接生者向下外牽拉胎頭娩出前肩，80%以上肩難產(chǎn)胎兒都可娩出。本院26例肩難產(chǎn)均采用上述方法取得滿意效果。
【參考文獻】
1 蓋銘英.高級產(chǎn)科生命支持.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.164171.
2 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.131.
